medicine

Dimorf

Laboratório: Cristália

Princípio ativo: Sulfato de Morfina

Tipo: Solução injetável 1mg/ml

Bula

BULA DO PROFISSIONAL DE SAÚDE
DIMORF
®
sulfato de morfina
FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES
Administração por via in tramuscular, intravenosa, peridural e intratecal.
Solução Injetável 1 mg/mL
Embalagens contendo 50 ampolas de 2mL e 50 ampolas de 2 mL em estojos esterilizados.
Solução Injetável 10 mg/mL
Embalagens contendo 5 e 50 ampolas de 1 mL.
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada ampola contém:
sulfato de morfina pentaidratado equivalente a ................. 2 mg ........... 10 mg de sulfato de morfina
veículo estéril q.s.p............................................................. 2 mL............ 1 mL
(Excipientes: cloreto de sódio, ácido clorídrico, água para injeção )
INFORMAÇÕE S TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
1. CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
A morfina exerce primariamente seus efeitos sobre o SNC e órgãos com musculatura lisa. Seus
efeitos farmacológicos incluem analgesia, sonolência, euforia, redução de temperatura corporal (em
baixas doses), depressão respiratória relacionada com a dose, interferência com a resposta
adrenocortical ao stress ( em altas doses), redução da resistência periférica com pequeno ou nenhum
efeito sobre o coração e miose.
A morfina, como outros opióides, age como um agonista interagindo com sítios receptores
estereoespecíficos e ligações saturadas no cérebro, medula espinhal e outros tecidos alterando
processos que afetam tanto a percepção da dor como a resposta emocional a ela.
A depressão respiratória é conseqüência da reduzida resposta do centro respiratório ao dióxido de
carbono. A ocorr ência de emese é resultado da estimulação direta do quimioreceptor da zona do
gatilho.
Embora não se tenham determinado completamente os sítios precisos ou os mecanismos de ação, as
alterações na liberação de vários neurotr ansmissores dos nervos aferentes sensitivos aos estímulos
da dor podem ser responsáveis pelos efeitos an algésicos. Quando utilizadas como adjuvantes n a
anestesia, as ações analgésicas podem proporcion ar proteção dose-relacionada contra as respostas
hemodinâmicas ao stress cirúrgico.
Foi proposta a existência de múltiplos subtipos de receptores opióides, cada um mediando v ários
efeitos terapêuticos e/ou reações adversas das drogas opióides. Estas ações dependem da afinidade
de ligação pelo tipo de receptor e se sua ação é como um agonista pleno ou parcial ou se é inativo
em cada tipo de receptor. Pelo menos dois tipos de receptores de opióides mediam a analgesia, os
receptores mü e Kappa.
A morfina exerce sua atividade agonista primariamente no receptor mü, amplamente distribuído
através do SNC, especialmente no sistema límbico (córtex frontal, córtex temp oral, amígdala e
hipocampo), tálamo, corpo estriado, hipotálamo e mesencéfalo assim como as laminas I, II, IV e V
do corno dorsal e na co luna vertebral. Os receptores Kappa estão localizados primariamente na
coluna vertebral e no córtex cerebral.
O limiar periférico ou a não resposta ao estímulo nociceptivo não é afetado deixando intactos os
reflexos monossinápticos como o patelar ou tend ão de Aquiles.
Reflexos autônomos não são afetados p ela morfina peridural ou intratecal, razão pela qual exerce
efeitos espasmogênicos no trato gastrintestinal que resultam na diminuição da atividade peristáltica.
Sua capacidade em atravessar a barreira cerebral justifica seus efeitos sobre o SNC após
administração venosa de morfina.
A demora em alcançar a analgesia após injeção peridur al ou intratecal deve-se à sua pouca
solubilidade lipídica e, portanto, sua característica hidrofílica explica a retenção no SNC e sua baixa
liberação para a cir culação sistêmica, com conseqüente efeito prolongado.
Aproximadamente 1/3 da morfina intravenosa liga-se a proteínas plasmáticas. A morfina livre é
rapidamente redistribuída em tecidos parenquimatosos. A principal via metabólica ocorre por meio
da conjugação com o ácido glicurônico no fígado. Possui meia-vida de eliminação de 2 a 3 horas
que pode ser aumentada em pacientes geriátricos devido à diminuição do clearance.
A eliminação primária é essencialmente renal (85%), sendo que de 9% a 12% são ex cretados sem
modificação. A eliminação secundária é de 7% a 10% por via biliar.
O efeito ocorre dentro de 15 a 60 minutos após a injeção peridural ou intratecal e a analgesia dura
até 24 horas. Devido a esta longa duração, a manutenção do controle da dor pode ser conseguida
com baixas doses diárias (por estas duas vias) não necessitando usar as vias intramuscular ou
intravenosa.
Por via intravenosa o pico do efeito analgésico é obtido aos 20 minutos e a duração da ação
analgésica é de 4 a 5 horas.
2. RESULTADOS DE EFICÁCIA
Um estudo foi realizado com o objetivo de comparar fentanila e morfina quanto à analgesia e aos
efeitos colaterais quando utilizadas em raquianestesia. Trinta e dois pacientes de ambos os sexos,
com idades entre 18 e 75 anos, estado físico ASA I, II ou III, submetidos a procedimentos nos quais
a raquianestesia era indicada, foram distribuídos em dois grupos: grupo F = fentanila (10 g) e
grupo M = morfina (50 g), ambos associados a 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Os
pacientes foram avaliados 1; 6; 12 e 24 horas ap ós o bloqueio, sendo indagados quanto a p rurido,
náusea/vômitos, sonolência, depressão respiratória, retenção urinária e início do aparecimento d e
dor. Analisando-se os resultados obtidos, conclui-se que a morfina ofer eceu melhor qualidade ao
procedimento anestésico por proporcionar maior tempo de analgesia, com efeitos colaterais n ão
significativamente maiores que aqueles causados com o uso da fentanila.
Grupo F (n = 16) Grupo M (n = 16) P
Prurido
1 (6,3%)
3 (18,8%)
0,60
Náusea e vômitos
0 (0%)
2 (12,5%)
0,48
Sonolência
5 (31,3%)
2 (12,5%)
0,39
Retenção urinária
2 (12,5%)
3 (18,8%)
1,00
Tempo de analgesia
7,18 ± 1,8
13,1 ± 6,5
0,02
Myasi M, Pinho I, Silva VCA, Moraes Jr AV. Estudo comparativo entre morfina e fentanil em
raquianestesia: efeitos colaterais e dor pós-operatória. Rev Bras Anestesiol, 2002; 51 (Supl 29):
CB016A
Um outro estudo analisou o alívio da dor e as mudanças nas atividades em pacientes com dor
crônica não associadas ao câncer. Foram selecionados 11 pacientes, sendo 5 com dor de origem
neuropática e 6 de o rigem miofacial, sendo que todos já haviam sido submetidos a tratamentos com
antiinflamatórios não hormonais (6), antidepressivos (3), neurolépticos (5) e anticonvulsivantes,
com resultados considerados regular ou ruim em 82% dos casos. A duração média da queix a álgica
foi 5,3 anos e, em 7 pacientes, a queixa tinha duração de 6 horas ou mais por dia. Os pacientes
foram tratados pela infusão intratecal de fármacos morfínicos através de bombas implantáveis. A
dose inicial de morfina variou entre 1,0 e 4,0 mg ( média de 2,0 mg), e no período de coleta de dados
entre 0,5 e 3,0 mg (média 1,5 mg). A média de duração do tratamento foi de 2 a 60 meses (média de
19,6 meses). Após o tratamento, reduziu-se a média de intensidade da dor de 8,6 para 3,9. Somente
1 paciente manteve dor com duração superior a 6 horas. O tratamento melhorou o desempenho de
36,6% dos aspectos funcionais avaliados. O uso de morfínicos por via intratecal foi eficaz para o
controle da intensidade e da duração da dor em pacientes com processos dolorosos por neuropatia
ou afecções do ap arelh o locomotor. A melhora da funcionalidade não ocorreu com a mesma
magnitude.
Pimenta CAM, Teixeira MJ, C orrea CF, Muller FS, Goes FCG, Marcon RM. Opióide Intratecal na
Dor Crônica Não Neoplásica – Alívio e Qualidade de Vida. Arq neuro-Psiquiatr, 1998; 56 (3A)
Foram estudados 20 pacientes, estado físico ASA I a III, submetidos à cirurgia de tórax, ambos os
sexos, que foram distribuídos em três grupos. Ao Grupo I foi administrado por um cateter peridural,
2 mg de morfina 0,1% na indução de anestesia, após 12 horas e 24 horas do final da cirurgia. Ao
Grupo II foi administrada morfina por via venosa em bomba de infusão precedida de bolus de 50
mcg/kg, durante 30 horas e ao grupo III, morfina via peridural na dose 0,5 mg na indução de
anestesia, após 12 horas e 24 horas do final da cirurgia, associada com morfina venosa em bomba
de infusão precedida de bolus de 25 mcg/kg, por 30 horas. A analgesia foi avaliada por escala de
graduação numérica de 0 a 10 (0 ausência da dor e 10 dor insuportável).
Pela escala de graduação numérica ocorr eu redução da dor no Grupo I, momento observado de 12
horas, persistindo nos demais momentos. Nos Grupos II e III mostrou significante diminuição da
dor a partir de 18 horas em relação aos valores iniciais e em relação ao Grupo I. Houve maior
necessidade de analgesia complementar no Grupo I.
Observou-se melhor efeito analgésico com morfina venosa ou com associação de vias venosa e
peridural utilizando-se menores doses de morfina. Esta diferença foi expressiva quando menores
quantidades de analgésicos complementares fo ram utilizadas nestes grupos, oferecendo um efetivo
método de analgesia para o pós-operatório de cirurgia de tórax com menores ef eitos depressores
respiratórios e emeto gênicos.
Fonseca NM, Mandim BLSM, Amorim CG; Analgesia Pós-Toracotomia com associação de
Morfina por Via Peridural e Venosa; Rev Bras Anestesiol. 2002; 52(5); 549-561
3. INDICAÇÕES
O sulfato de morfina é um analgésico sistêmico, usado para o alívio da dor que não responde a
nenhum outro analgésico narcótico sistêmico.
Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alívio da dor por p eríodos maiores, sem a perda
das funções motora, sensorial ou simpatomimética.
A administração peridural ou intratecal de pequenas doses provoca o alívio da dor por períodos
mais prolongados, diminuindo o risco de alguns efeitos colaterais e reaçõ es adversas.
É indicado também no alívio da dor do parto quando administrado via intratecal.
Na suplementação da anestesia geral, regional ou local.
4. CONTRA INDICAÇÕES
DIMORF
®
está contra-indicado naquelas condições médicas que impedem a administração d e
opióides pela via intravenosa, alergia à morfina e outros opióides, asma brônquica aguda, obstrução
das vias aéreas superiores.
A administração de morfina por via peridural ou intratecal está contra-indicada na presença d e
infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese h emorrágica ou condição médica que
contra- indique as técnicas p eridural ou intr atecal.
5. MODO DE USAR
DIMORF
®
é uma solução injetável estéril, apiro gênica, isobárica, sem antioxidantes, conservantes
e substâncias potencialmente neurotóxicas, destinada para administração venosa,
peridural ou
intratecal.
A administração de sulfato de morfina deve ser limitada a profissionais treinados no controle de
depressão respiratória, e no caso de administração peridural ou intratecal, por profissionais
habituados a estas técnicas e com o controle de complicações associadas com a administração
peridural ou intratecal de morfina. Devido ao fato de a administração peridural ter sido associada a
um reduzido potencial de efeitos adversos imediatos ou retardados em relação à administração
intratecal, a via peridural deve ser usada sempre que possível. A administração intravenosa rápida
pode resultar em rigidez da p arede torácica.
Nos ambientes onde o sulfato de morfina for administrado deve haver equipamento de
ressuscitação, oxigênio, naloxona injetável e outras drogas ressuscitadoras. Quando as vias de
administração peridural ou intratecal são empregadas, o paciente deve ficar sob observação por
pessoal técnico esp ecializado e com acesso a equipamentos de ressuscitação, por no mínimo 24
horas. Foi relatada depressão respiratória grave, até 24 horas após administração peridural ou
intratecal.
6. POSOLOGIA
Administração Intramuscular
A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso, sendo qu e a posologia para pacientes abaixo
de 18 anos dev erá ser iniciada pelo médico.
Administração Intravenosa
A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.
Administração Peridural
DIMORF ® deverá ser administrado por via peridural somente por médicos com experiência na
técnica, e somente em locais onde o adequ ado monitoramento do paciente seja possível.
Equipamento de ressuscitação e específico antagonista (naloxona Injetável) deverão estar
imediatamente disponíveis para o controle da depressão respiratória, bem como das complicações
resultantes de uma inadvertida injeção intratecal ou intravascular. (Nota: a dose normalmente usada
para injeção intratecal é 1/10 daquela usada na peridural). Os pacientes deverão ser monitorados
durante 24 horas após cada dose, porque uma depressão respiratória tardia pode ocorrer.
A localização correta da agulha ou do cateter no espaço peridural deve ser verificada antes da
injeção de DIMORF
®
.
As seguintes técnicas po dem ser usadas para a verificação da exata localização do espaço:
a) aspiração p ara checar a ausência de sangue ou líquido cefalorraquidiano.
b) administração de 5 mL de Dose Teste (lidocaína a 2% com epinefrina 1:200.000).
Dosagem para via peridural em adultos: A dose inicial de 5 mg na região lombar pode
proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se o adequado alívio da dor não for alcançado dentro
de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg em intervalos suficientes
para assegurar a eficácia necessária. Não mais que 10 mg/24 horas devem ser administrados.
Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada.
Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi alcançado
inicialmente.
Administração Intratecal
A dosagem intratecal é normalmente 1/10 da dosagem peridural.
DIMORF
®
deverá ser administrado por via intratecal somente por médicos com experiência na
técnica, e somente em locais onde o adequ ado monitoramento do paciente seja possível.
Equipamento de ressuscitação e específico antagonista (naloxona Injetável) deverão estar
imediatamente disponíveis para o controle da depressão respiratória. Os pacientes deverão ser
monitorados durante 24 horas após cada dose, porque uma depressão respiratória tardia pod e
ocorrer.
Dosagem para via intratecal em adultos: Uma simples injeção de 0,2 a 1 mg pode proporcionar
satisfatório alívio da dor por até 24 horas. Não injetar mais que 1 mL da ampola de DIMORF
®
e
usar sempre a área lombar. Repetidas injeções intratecais de DIMORF
®
não são recomend adas.
Uma infusão constante de naloxona (0,4 mg/h) por 24 horas após a injeção intratecal pode ser usada
para reduzir a incidência de efeitos colaterais potenciais. Se a dor persistir, vias alternativas d e
administração dever ão ser consideradas, visto que a experiência com d oses repetidas de morfina
pela via intratecal é r eduzida.
Pro cedimentos Obstétricos e Ginecológicos
Considerando a analgesia multimodal, injeção de 0,03 a 0,1 mg da dose pode proporcionar
analgesia pós-operatória em procedimentos obstétricos e ginecológicos.
Repetidas injeções intratecais de DIMORF
®
não são recomendadas. Uma infusão constante de
naloxona (0,4 mg/h) por 24 horas após a injeção intratecal pode ser usada para reduzir a incidência
de efeitos colaterais potenciais. Se a dor persistir, vias alternativas de administração deverão ser
consideradas, visto que a experiência com doses repetidas de morfina pela via intratecal é reduzida.
A ADMINISTRAÇÃO VIA PERIDURAL E INTRATECAL DEVE SE R REALIZADA COM
SOLUÇÃO ISENTA DE CONSERVANTES.
7. ADVERTÊNCIAS
DIMORF
®
deve ser administrado com extremo cuidado em pacientes idosos ou debilitados, n a
presença de aumento da pressão intra-ocular/intracraniana e em pacientes com lesões cerebrais.
Deve ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros
analgésicos gerais, fenotiazidas, outros tranqüilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros
depressores do SNC, inclusive álcool. A miose pode obscurecer o curso d a patologia intracraniana.
Depressão respiratória, h ipotensão, sedação profunda e coma podem ocorrer.
Pode ocorrer convulsão em conseqüência de altas doses em pacientes com história pregressa de
convulsão. Estes pacientes deverão ser observados cuidadosamente quando medicados com
morfina.
Os efeitos depressores da morfina sobre a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fluido
cérebro-espinhal podem ser exacerbados na presença de aumento da pressão intracraniana.
Deve ser utilizada com cuidado durante crises de asma. Levando-se em conta o fato de que pod e
causar hipotensão e mascarar o diagnóstico de doenças abdominais agud as, deve-se reduzir a dose
para pacientes idosos, debilitados, com problemas renais ou do fígado, Doença de Addison,
hipotiroidismo, estreitamento da uretra e aumento da próstata.
Pacientes ambulatoriais devem ser avisados de que a morfina reduz as habilidades físicas ou
mentais necessárias para certas atividades que requerem atenção e alerta. Como outros narcóticos, a
morfina pode causar hipotensão ortostática.
A morfina pode causar d ependên cia física ou psíq uica.
Gravidez
O sulfato de morfina não é teratogênico em ratos com 35 mg/kg/dia (35 vezes a dose humana
usual), mas resultou em um aumento na mortalidade dos filhotes e retardou o crescimento em doses
maiores que 10 mg/kg/dia (10 vezes a dose humana usual). O sulfato de morfina só deve ser
administrado em pacientes gr ávidas quando não há outro método de controle da dor e que serão
monitoradas durante o parto.
Classificação: Categoria de Risco para Gravidez – C
ESTE MEDICAMENTO NÃO DE VE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS
SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA.
Amamenta ção
A morfina é ex cretada no leite humano. Por esta razão, deve haver muito cuidado na administração
a pacientes que estejam amamentando.
Carcinogenicidade / Mutagenicidade / Infertilidade: Não há relatos de efeitos carcinogênicos
em humanos.
Dirigir veículos e opera r máquinas
Durante o tratamento com DIMORF
®
pode haver alteração d as habilidades mentais e/ou físicas
necessárias para a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e oper ar
máquinas. Portanto, o paciente deve ser alertado.
8. USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
Uso em idosos: Os efeitos farmacodinâmicos do sulfato de morfina neuroaxial em idosos são mais
variados que na população jovem. Os pacientes terão ampla variedade na dose inicial efetiva, no
desenvolvimento de tolerância e na freqüência e magnitude dos efeitos adversos associados
conforme o aumento da dose. As doses iniciais devem estar baseadas na cuidadosa determinação
clínica da dose eficaz, após se proceder à avaliação sobre a idade do paciente, enfermidade e
habilidade em eliminar a droga, particularmente em pacientes recebendo sulfato de morfina
peridural.
Uso pediátrico: A segurança e a eficácia em crianças ainda não foram definitivamente
estabelecidas. As crian ças até dois anos de idade podem ser mais susceptíveis aos efeitos da dro ga,
especialmente aos efeitos depressores respiratórios. Pacientes pediátricos em tratamento com
analgésicos opióides podem apresentar excitação paradoxal. Dev em sempre ser considerados os
benefícios em relação aos riscos em cada criança tratada. Cuidados adicionais devem ser tomados
ao se administrar opióides a crianças com menos de 3 meses de idade.
Pressão intracraniana elevada ou trauma craniano: O sulfato de morfina deve ser usado com
extrema cautela em pacientes com enx aqueca ou pressão intracraniana elevada. Variações pupilares
(miose) podem ocorrer. Alterações da pupila causadas pela morfina podem mascarar a existência,
extensão e curso de uma patologia intracraniana. Altas doses de sulfato de morfina neuroaxial
podem produzir crises mioclônicas. Os médicos devem considerar a possibilidade das reações
adversas causadas pelos opióides quando se verificar o estado mental alterado ou movimentos
anormais em pacientes recebendo este tipo de tratamento.
Insuficiência renal ou hepática: A meia-vida de eliminação do sulfato de morfina pode ser
prolongada nos p acientes com taxas metabólicas reduzidas e/ou com insuficiência hepática ou renal.
Portanto, ex tremo cuidado deve ser dado quand o se administra morfina via peridural a pacientes
nessas condições, visto que os altos níveis de sulfato de morfina sangüínea, devido à redução do
clearance, podem levar alguns dias para diminuir.
Cirurgia ou doença do trato biliar: Como uma quantidade significante de sulfato de morfina é
liberada na circulação sistêmica pela administração neuroaxial, a hipertonicidade da musculatura
lisa pode resultar em cólica biliar.
Desordens do sistema urinário: O início da analgesia opióide neuro axial está freqü entemente
associado com distúrbios de micção, esp ecialmente em homens com hipertrofia prostática. São
fundamentais o reconhecimento precoce da dificuldade de micção e a intervenção imediata nos
casos de retenção urinária.
Asma e outras condições respiratórias: A morfina deve ser usada com precaução em pacientes com
crise aguda de asma, em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou cor pulmonale e em
pacientes com a reserva respiratória substancialmente diminuída, na depressão respiratória
preex istente, hipóxia ou hipercapnia. Nesses pacientes, mesmo doses terapêuticas usuais d e
opióides podem diminuir a função respiratória enquanto aumentam simultaneamente a resistência
das vias respir atórias a ponto de apnéia.
Efeito hipotensor: A administração de morfina pode resultar em grav e hipotensão em paciente qu e
tenha alteração da pressão arterial, pela depleção do volume sangüíneo ou administração conjunta
de drogas como fenotiazinas ou certos anestésicos.
Pacientes ambulatoriais: Pacientes com reduzido volume de sangue circulante, função miocárdica
prejudicada ou sob tratamento com drogas simpatomiméticas devem ser monitorados para a
possibibilidade de hipotensão ortostática, uma complicação freqüente na analgesia de dose única de
sulfato de morfina neuroaxial.
Efeitos não teratogênicos: Os recém-nascidos de mães que receber am morfina cronicamente
podem apresentar sintomas de abstinência.
Interação com outros depressores do sistema nervoso central: A morfina deve ser usada com
cuidado e em dose reduzida em pacientes que estejam recebendo simultaneamente outros
analgésicos opióides, anestésicos gerais, fenotiazinas, outros tranqüilizantes, hipnóticos-sedativos,
antidepressivos tricíclicos e outros depressores do SNC como o álcool. Pode ocorrer depressão
respiratória, hipotensão e sedação profunda ou co ma.
Feocromocitoma: A morfina e outros opióides podem induzir a liberação de histamina endógena e,
deste modo, estimular a lib eração d e catecolamida, tornando-os inadequados para pacientes com
feocromocitoma.
Pacientes com risco especial: A morfina deve ser administrada com precaução e a dose inicial deve
ser reduzida em p acientes idosos ou debilitados e naqueles com graves danos na função hepática ou
renal, hipotireoidismo, doença de Addison, hipertrofia prostática ou estreitamento uretr al.
Condições abdominais agudas: A administração de morfina ou outros opióides pode mascarar o
diagnóstico ou cu rso clínico em pacientes com condições agudas abdominais.
Carcinogenicidade e mutagenicidade: Não estão ainda disponíveis estudos longos que demonstrem
a potencial carcino genicidade e mutagenicidade da morfina.
9. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Depressores do SNC: a morfina deve ser administrada com cautela em pacientes que recebem
concomitantemente medicamentos inibidores do SNC (sedativos, hipnóticos, anestésicos em geral,
anti-eméticos, fenotiazídicos, outros tranqüilizantes e álcool) devido ao risco de depressão
respiratória, hipotensão, sedação p rofunda ou coma.
Relaxantes Musculares: A morfina pode potencializar a ação do bloqueio neuromuscular dos
relaxantes e levar a um certo grau de depressão respiratória.
Analgésicos Opióides Agonistas / Antagonistas: Analgésicos agonistas/antagonistas (por
exemplo, nalbufina) devem ser administrados com cautela em pacientes que estão em tratamento
com analgésicos opióides agonistas.
Nesta situação a associação de an algésicos agonistas/antagonistas pode reduzir o efeito analgésico
da morfina e d esencadear sintomas de ab stinência nestes pacientes.
Inibidores da Monoamino-oxidase (MAO): A morfina não deve ser administrada em pacientes
que fazem uso de inibidores da MAO. Nestes casos recomenda-se suspender o tratamento por pelo
menos 14 dias devido a possibilidade de potencialização de efeitos do opióide como ansiedade,
confusão mental, depressão respiratória e coma.
Cimetidina: Há um caso isolado de confusão e depressão respiratória grave na associação d e
cimetidina e morfina em pacientes dialíticos.
Diuréticos: A morfina pode reduzir a eficácia dos diuréticos pela indução da liberação de
hormônios antidiuréticos. Morfina pode levar à retenção urinária por espasmo do esfíncter da
bexiga em homens com p rostatismo.
Antibióticos: Há algumas evidências de que a capacidade indutora enzimática da rifampicina pode
reduzir as concentrações séricas de morfina e diminuir seu efeito analgésico; indução das enzimas
responsáveis pela conversão de morfina para o metabólito ativo glicuronato não pareceu o correr.
Benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opióides e
benzodiazepínicos. Este efeito aditivo tem sido relatado quando há associação de morfina e
midazolam.
Cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfina no plasma quando há
administração con comitante de cisaprida por via oral.
Anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi relacionada à redução da duração d a
analgesia epidural da mo rfina.
Metoclopramida: A metoclopramida potencializa a depressão do SNC causada pela morfina. O
efeito da metoclopramida sobre a motilidade gástrica é reduzido pela morfin a.
Antidepressivos tricíclicos: Quando administrados a pacientes com câncer, em uso de solução oral
de morfina, a clomipramida e a amitriptilina aumentaram significativamente a disponibilidade de
morfina no plasma. Nota-se, entretanto, que a potencialização dos efeitos analgésicos da morfina
por essas drogas pode ser atribuída apenas pelo aumento da biodisponibilidade da morfina. A dose
de tricíclicos a ser utilizada concomitantemente com morfina, em tratamento da dor de câncer, é
melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinético s.
10. REAÇÕES ADVERSAS
A administração peridural ou intratecal não elimina os riscos de reaçõ es adversas comuns aos
analgésicos opióides sistêmicos.
Pode haver risco de dependência física, levando à síndrome de abstinência quando a droga é
descontinuada.
O efeito mais sério observado dur ante a administração de sulfato de morfina é a depressão
respiratória. Essa depressão pode ser grave e requerer intervenção.
A depressão respiratória pode ocorrer logo após a administração devido à r edistribuição aos centros
respiratórios no SNC.
Pode também ocorrer depressão respiratória tardia, em até 24 horas após a administração do
produto.
A administração intratecal e/ou em áreas torácicas causam mais depressão respiratória do que a
peridural e/ou injeção em áreas lombares.
Podem ocorrer também:
Prurido: A administração de dose peridural ou intratecal é acompanh ada d e prurido generalizado e
está relacionada com a dose, mas não limitado ao local de administração. Pruridos, seguidos de
infusão contínua d e sulfato de morfina peridural ou intratecal, são ocasionalmente observados; essas
reações não estão totalmente esclarecidas.
Retenção Urinária: A retenção urinária, que pode persistir de 10 a 20 horas seguida da
administração peridural ou intratecal, é um efeito colateral freqüente. Também é comum a
ocorrên cia de retenção urinária durante os primeiros dias de hospitalização, no início da terapia com
sulfato de morfina intratecal ou peridural contínua. Pode ser necessária a so ndagem.
Sedação: A sedação ex cessiva não é comum, e não ocorre a perda das funções motora, sensorial ou
simpatomimética.
Constipação: A constipação é freqüentemente encontrada durante a infusão contínua de sulfato d e
morfina, pode comumente ser controlada pela terapia convencional.
Efeitos no músculo: É possível ocorrer um grave espasmo retovaginal em pacientes que receberam
morfina intratecal. Os espasmos foram controlados com sucesso com midazolam.
Sistema Nervoso Central: Euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação,
desorientação e distúrbios visuais. Não foram relatadas concentrações de morfina no plasma que
justificassem a mioclonia, razão pela qual seu papel na gênese deste sinal é questionado.
Possivelmente seu sur gimento é devido ao uso concomitante de outros fármacos, como
antidepressivos, antipsicóticos e AINHs. São bem controladas com b enzodiazepínicos (midazolam).
Também pode ocorrer diminuição da pressão arterial, batimento cardíaco acelerado, sudorese
aumentada, rubor nas faces, respir ação o fegante, vertigem, hipotensão, náusea ou vômito, cansaço
ou fraqueza.
11. SUPE RDOSE
Sinais e Sintomas
Grave superdosagem com morfina é caracterizada por depr essão respiratória (com diminuição da
freqüên cia respiratória, e/ou volume corrente, respiração Cheyn e-Stokes, cianose), muita sonolência
progredindo para entorpecimento ou coma, miose, flacidez muscular esquelética, pele fria ou úmida
e às vezes bradicardia e hipotensão.
Podem ocorrer na superdosagem grave: apnéia, colapso circulatório, parada cardíaca e óbito.
Tratamento
A primeira atenção deve ser dada p ara o restabelecimento da troca respiratória adequada, através de
desobstrução respiratória e instituição de ventilação assistida ou controlada. O antagonista opióide
naloxona é o antídoto específico contra a depressão respiratória que pode resultar da superdosagem
ou sensibilidade não usual aos opióides, incluindo-se a morfina.
Portanto, uma dose apropriada de naloxona (dose inicial usual para adulto: 0,4 mg) deve ser
administrada prefer encialmente por via intravenosa e simultaneamente com recursos disponíveis
para a ressuscitação respiratória. A duração da ação da morfina pode exceder a do antagonista,
devendo o paciente ser mantido sob contínua vigilância. Doses repetidas do antagonista devem ser
administradas, se necessário, para a manutenção adequada da respiração.
Um antagonista não deve ser administrado na ausência de depressão respiratória ou
cardiovascular clinicamente significativa.
Oxigênio, fluidos intravenosos, vasopressor es e outras medidas de suporte devem ser empregados
conforme indicados.
Reversão completa ou abrupta à overdose de morfina pode precipitar uma síndrome de abstinência.
12. ARMAZENAMENTO
O medicamento tem validade de 24 meses após a data de fabricação.
Deve ser mantido em temperatura ambiente, entre 15 e 30ºC, protegido da luz.
Não deve ser congelado e nem autoclav ado.
VENDA SOB PRE SCRIÇÃO MÉDICA
ATENÇÃO: PODE CAUSAR DEPENDÊNCIA FÍSICA OU PSÍQUICA
USO RESTRITO A HOSPITAIS
Nº lote, data de f abricação e validade: vide caix a
MS Nº 1.0298.0097
Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis – CRF-SP nº 5061
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18
CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itap ira-SP - CNPJ N.º 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira
BULA DO PACIENTE
DIMORF
®
sulfato de morfina
FORMAS FARMACÊUTICAS E APRESENTAÇÕES
Solução Injetável 1 mg/mL
Embalagens contendo 50 ampolas de 2mL e 50 estojos estéreis de 2mL.
Solução Injetável 10 mg/mL
Embalagens contendo 5 e 50 ampolas de 1mL.
Administração por via in tramuscular, intravenosa, peridural e intratecal.
COMPOSIÇÃO
Cada ampola contém:...... .................1 mg/mL............................10 mg/mL
sulfato de morfina............................. 2 mg..................................10 mg
veículo estéril qsp.............................2 mL................................ 1 mL
(Excipientes: cloreto de sódio, ácido clorídrico, água para injeção )
USO ADULTO
INFORMAÇÕE S AO PACIENTE
1. COMO ESTE MEDICAME NTO FUNCIONA?
A morfina age sobre o sistema nervoso central e outros órgãos do corpo. Seu principal efeito é o
alívio das dores intensas.
O efeito acontece dentro de 15 a 60 minutos após a injeção peridural ou intratecal e a analgesia dura
até 24 horas. Por via intravenosa o pico do efeito analgésico é obtido aos 20 minutos e a duração da
ação analgésica é de 4 a 5 horas. A substância é eliminada principalmente pelos rins.
2. POR QUE ESTE MEDICAMENTO FOI INDICADO?
O sulfato de morfina é um analgésico sistêmico, usado para o alívio da dor que não responde a
nenhum outro analgésico narcótico sistêmico.
Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alívio da dor por p eríodos maiores, sem a perda
das funções motora, sensorial ou simpatomimética.
Administração peridural ou intratecal de pequenas doses provoca o alívio da dor por períodos mais
prolongados diminuindo o risco de alguns efeitos colaterais e reações adversas.
É indicado também no alívio da dor do parto quando administrado via intratecal e na suplementação
da anestesia geral, regional ou local.
3. QUANDO NÃO DE VO USAR ESTE MEDICAMENTO?
CONTRA-INDICAÇÕES
DIMORF
®
está contra-indicado naquelas condições médicas que impedem a administração de
opióides pela via intravenosa, alergia à morfina e outros opióides, asma brônquica aguda, obstrução
das vias aéreas superiores.
A administração de morfina por via peridural ou intratecal está contra-indicada na presença d e
infecção no local da injeção, terapia anticoagulante, diátese hemorrágica ou outra droga ou
condição médica que contra indique as técnicas peridural ou intratecal.
ADVERTÊNCIAS
DIMORF
®
deve ser administrado com extremo cuidado em pacientes idosos ou debilitados, na
presença de aumento da pressão intra-ocular/intracraniana, em pacientes com lesão cerebral. Deve
ser administrado em doses reduzidas a pacientes que estejam tomando conjuntamente outros
analgésicos gerais, fenotiazidas, outros tranqüilizantes, antidepressivos tricíclicos e outros
depressores do SNC, inclusive álcool. Depressão respiratória, hipotensão, sedação profunda e coma
podem ocorrer.
Pode ocorrer convulsão em conseqüência de altas doses em pacientes com história pregressa de
convulsão. Estes pacientes deverão ser observados cuidadosamente quando medicados com
morfina.
Os efeitos depressores da morfina sobre a respiração e sua capacidade de elevar a pressão do fluido
cérebro espinhal podem ser exacerbados na presença de aumento da pressão intracraniana.
Deve ser utilizada com cuidado durante crises de asma. Levando-se em conta o fato de que pod e
causar hipotensão e mascarar o diagnóstico de doenças abdominais agud as, deve-se reduzir a dose
para pacientes idosos, debilitados, com problemas renais ou do fígado, Doença de Addison,
hipotiroidismo, estreitamento da uretra e aumento da próstata.
Pacientes ambulatoriais devem ser avisados de que a morfina reduz as habilidades físicas ou
mentais necessárias para certas atividades que requerem atenção e alerta. Como outros narcóticos a
morfina pode causar hipotensão ortostática.
A morfina pode causar d ependên cia física e psíquica.
PRECAUÇÕES
Gravidez
O sulfato de morfina não é teratogênico em ratos com 35 mg/kg/dia (35 vezes a dose humana
usual), mas resultou em um aumento na mortalidade dos filhotes e retardou o crescimento em doses
maiores que 10 mg/kg/dia (10 vezes a dose humana usual). O sulfato de morfina só deve ser
administrado em pacientes gr ávidas quando não há outro método de controle da dor e que serão
monitoradas durante o parto.
ESTE MEDICAMENTO NÃO DE VE SER UTILIZADO POR MULHERES GRÁVIDAS
SEM ORIENTAÇÃO MÉDICA.
Amamenta ção
A morfina é ex cretada no leite humano. Por esta razão, deve haver muito cuidado na administração
a pacientes que estejam amamentando.
Dirigir veículos e opera r máquinas
Durante o tratamento com DIMORF
®
pode hav er alteração das habilidades mentais e/ou físicas
necessárias para a realização de tarefas potencialmente perigosas tais como dirigir veículos e oper ar
máquinas. Portanto, o paciente deve ser alertado.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Os ef eitos depressores da morfina podem ser potencializados por alcalinizantes e antagonizados
pelos agentes acidificantes. O efeito analgésico da morfina é potencializado pela clorpromazina e
pelo metocarbamol. Os depressores do sistema nervoso central, como anestésicos, hipnóticos,
barbitúricos, fenotiazidos, cloral hidratado, glutetimida, sedativos, inibidores da MAO (incluindo o
cloridrato de procarbazina), anti-histamínicos, betabloqueadores (prop ranolol), álcool, furazolidona
e outros opióides podem intensificar os efeitos depressores da morfina. A morfina pode aumentar a
atividade anticoagulante da cumarina e outros anticoagulantes.
antibióticos: Há algumas evidências de que a capacidade indutora enzimática da rifampicina pode
reduzir as concentrações séricas de morfina e diminuir seu efeito analgésico; indução das enzimas
responsáveis pela conversão de morfina para o metabólito ativo glicuronato não pareceu o correr.
benzodiazepínicos: Efeito sedativo aditivo pode ser esperado entre os analgésicos opióides e
benzodiazepínicos. Este efeito aditivo tem sido relatado quando há associação de morfina e
midazolam.
cisaprida: Tem sido relatado aumento da concentração de morfina no plasma quando há
administração con comitante de cisaprida por via oral.
anestésicos locais: O uso prévio de cloroprocaína epidural foi relacionada à redução da duração da
analgesia epidural da mo rfina.
metoclopramida: Potencializa a depressão do SNC causada pela morfina. O efeito da
metoclopramida sobre a motilidade gástrica é red uzido pela morfina.
antidepressivos tricíclicos: Quando administrados a pacientes com câncer , em uso de solução oral
de morfina, a clomipramida e a amitriptilina aumentaram significativamente a disponibilidade da
morfina no plasma . Nota-se, entretanto, que a p otencialização dos efeitos analgésicos da morfina
por essas drogas pode ser atribuída apenas pelo aumento da morfina no sangue. A dose d e
tricíclicos a ser utilizada concomitantemente com morfina, em tratamento da dor de câncer, é
melhor estipulada pela avaliação clínica do que por dados farmacocinético s.
NÃO HÁ ESTUDOS COM O USO DE MORFINA PELAS VIAS PERIDURAL E
INTRATECAL EM CRIANÇAS.
NÃO HÁ CONTRA-INDICAÇÃO RELATIVA A FAIXA ETÁRIA PELAS VIAS
INTRAMUSCUL AR E INTRAVENOSA.
INFORME AO MÉDICO O APARECIMENTO DE REAÇÕES INDESEJÁVEIS.
INFORME AO SEU MÉDICO SE VOCÊ EST Á FAZENDO USO DE ALGUM OUTRO
MEDICAMENTO.
NÃO USE MEDICAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER
PERIGOSO PARA A SUA SAÚDE.
4. COMO DEVO USAR ESTE MEDICAMENTO?
ASPE CTO FÍSICO E CARACTERÍSTICAS ORGANOLÉPTICAS
DIMORF
®
é uma solução límpida, isenta de partículas estranhas, incolor ou quase incolor.
DOSAGEM
Administração Intramuscular: A dose inicial deverá ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso, sendo que a
posologia para pacientes abaixo de 18 anos deverá ser iniciada pelo médico.
Administração Intravenosa: A dose inicial deverá ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso.
Administração Peridural: DIMORF
®
deverá ser administrado por via peridural somente por
médicos com experiência na técnica. Somente deverá ser administrado em locais onde o adequ ado
monitoramento do pacien te seja possível.
Dosagem para Via Perid ural em Adultos
A dose inicial de 5 mg na região lombar pode proporcionar alívio da dor por até 24 horas e, se o
adequado alívio da dor não for alcançado dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses
adicionais de 1 a 2 mg em intervalos suficientes para assegurar a eficácia necessária. Não mais que
10 mg/24 horas d evem ser administrados.
Para infusão contínua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas é recomendada.
Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alívio da dor não foi alcançado
inicialmente.
Administração Intratecal: DIMORF
®
deverá ser administrado por via intratecal somente por
médicos com experiência na técnica. Somente deverá ser administrado em locais onde o adequ ado
monitoramento do pacien te seja possível.
A dose intratecal é normalmente 1/10 da dose peridural.
Dosagem para Via Intratecal em Adultos
Uma simples injeção de 0,2 a 1 mg pode proporcionar satisfatório alívio da dor por até 24 horas.
Não injetar mais que 1 mL da ampola de DIMORF
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e usar sempr e a área lombar. Repetidas
injeções intratecais de DIMORF
®
não são recomendadas. Uma infusão constante de naloxona (0,4
mg/h) por 24 horas após a injeção intratecal pode ser usada para reduzir a incidência de possíveis
efeitos colaterais.
Se a dor persistir, vias alternativas de administração deverão ser consideradas, visto que a
experiência com doses repetidas de morfina pela via intratecal é reduzida.
COMO USAR
A administração de sulfato de morfina deve ser limitada a profissionais treinados no controle de
depressão respiratória, e no caso de administração peridural ou intratecal, por profissionais
habituados a estas técnicas e com o controle de complicações associadas a estas técnicas.
Nos ambientes onde o sulfato de morfina for administrado deve haver equipamento de
ressuscitação, oxigênio, naloxona injetável e outras drogas ressuscitadoras. Quando as vias de
administração peridural ou intratecal são empregadas, o paciente deve ficar sob observação por
pessoal técnico esp ecializado e com acesso a equipamentos de ressuscitação, por no mínimo 24
horas. Foi relatada depressão respiratória grave, até 24 horas após administração peridural ou
intratecal.
SIGA A ORIENTAÇÃO DE SEU MÉDICO, RESPEITANDO SEMPRE OS HORÁRIOS, AS
DOSES E A DURAÇÃO DO TRATAMENTO.
NÃO INTERROMPA O TRATAMENTO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO.
NÃO USE MEDICAMENTO COM O PRAZO DE VALIDADE VENCIDO. ANT ES DE
USAR OBSERVE O ASPECTO DO MEDICAMENTO.
5. QUAIS OS MALES QUE ESTE MEDICAMENTO PODE CAUSAR?
Pode haver risco de dependência física, levando à síndrome de abstinência quando a droga é
descontinuada.
O efeito mais sério observado dur ante a administração de sulfato de morfina é a depressão
respiratória. Essa depressão pode ser grave e requerer intervenção.
A depressão respiratória pode ocorrer logo após a administração devido à r edistribuição aos centros
respiratórios no SNC.
Pode também ocorrer depressão respiratória tardia, em até 24 horas após a administração do
produto.
A administração intratecal e/ou em áreas torácicas causam mais depressão respiratória do que a
peridural e/ou injeção em áreas lombares.
Podem ocorrer também:
Prurido (coceira): A administração de dose peridural ou intratecal é acompanhada de prurido
generalizado e está relacionada com a dose, mas não limitado ao local de administração. Pruridos,
seguidos de infusão contínua de sulfato de morfina peridural ou intratecal, são ocasionalmente
observados; essas reações não estão totalmente esclarecidas.
Retenção Urinária: A retenção urinária, que pode persistir de 10 a 20 horas seguida da
administração peridural ou intratecal, é um efeito colateral freqüente. Também é comum a
ocorrên cia de retenção urinária durante os primeiros dias de hospitalização, no início da terapia com
sulfato de morfina intratecal ou peridural contínua. Pode ser necessária a so ndagem.
Sedação: A sedação excessiva não é comum, e não ocorre a perda das funções motora, sensorial ou
simpatomimética.
Constipação: A constipação é freqüentemente encontrada durante a infusão contínua de sulfato de
morfina, pode comumente ser controlada pela terapia convencional.
Efeitos no músculo: É possível ocorrer um grav e espasmo retovaginal em pacientes que receberam
morfina intratecal. Os espasmos foram controlados com sucesso com midazolam.
Sistema Nervoso Central: Euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabeça, insônia, agitação,
desorientação e distúrbios visuais. Não foram relatadas concentrações de morfina no plasma que
justificassem a mioclonia (contração muscular brusca), razão pela qual seu papel nesse efeito é
questionado. Possivelmente seu surgimento é devido ao uso de outros fármacos, como
antidepressivos, antipsicóticos e antiinflamatórios não hormonais (AINH) juntamente com a
morfina. São bem controladas com benzodiazepínicos (midazolam).
Também pode ocorrer diminuição da pressão arterial, batimento cardíaco acelerado, sudorese
aumentada, rubor nas faces, respir ação ofegante, vertigem, hipotensão, náusea ou vômito, cansaço
ou fraqueza.
6. O QUE FAZER SE ALGUÉM USAR UMA DOSE MUITO GRANDE DESTE
MEDICAMENTO DE UMA SÓ VEZ?
SINAIS E SINTOMAS
Grave superdosagem com morfina é caracterizada por depressão respiratória, muita sonolência
progredindo para entorpecimento ou coma, flacidez muscular, pele fria ou úmida e às vezes
bradicardia e hipotensão.
Podem ocorrer na superdosagem grave: apnéia, colapso circulatório, parada cardíaca e óbito.
TRATAMENTO
A primeira atenção deve ser dada p ara o restabelecimento da troca respiratória adequada, através de
desobstrução respiratória e instituição de ventilação assistida ou controlada. O antagonista opióide
naloxona é o antídoto específico contra a depressão respiratória que pode resultar da superdosagem
ou sensibilidade não usual aos opióides, incluindo-se a morfina.
Um antagonista não deve ser administrado na ausência de depressão respiratória ou
cardiovascular clinicamente significativa.
Oxigênio, fluidos intravenosos, vasopressor es e outras medidas de suporte devem ser empregados
conforme indicados.
7. ONDE E COMO DEVO GUARDAR ESTE MEDICAMENTO?
O medicamento tem validade de 24 meses após a data de fabricação.
Deve ser mantido em temperatura ambiente, entre 15 e 30°C, protegido da luz.
Não deve ser congelado e nem autoclav ado.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
VENDA SOB PRE SCRIÇÃO MÉDICA
ATENÇÃO: PODE CAUSAR DEPENDÊNCIA FÍSICA OU PSÍQUICA
Nº lote, data de f abricação e validade: vide caix a
MS Nº 1.0298.0097
Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis – CRF / SP nº 5061
SAC (Serviço de Atendimento ao Cliente): 0800 701 19 18
CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda.
Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itap ira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira