medicine

Cymbalta

Laboratório: Eli Lilly

Princípio ativo: Cloridrato de Duloxetina

Bula

1
CDS15JUN05
CYMBALTA
?
cloridrato de duloxetina
D.C.B. 03263
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO
CYMBALTA é apresentado em cápsulas de liberação retardada de cloridrato de
duloxetina equivalente a 30 mg, em blísteres acondicionados em caixas com 14 cápsulas
ou 60 mg de duloxetina, em blísteres acondicionados em caixas com 14 e 28 cápsulas.
USO ADULTO
COMPOSIÇÃO
Cada cápsula contém:
cloridrato de duloxetina, 33,7 ou 67,3 mg, equivalente a 30 mg ou 60 mg de duloxetina,
respectivamente, em microgrânulos de cobertura entérica, com a finalidade de evitar a
degradação da droga no meio ácido do estômago.
Excipientes: hidroxipropilmetilcelulose, acetato succinato de
hidroxipropilmetilcelulose, sacarose, esferas de açúcar, talco, dióxido de titânio e citrato
de trietila.
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Ação do medicamento: CYMBALTA é um medicamento antidepressivo que age no
sistema nervoso central (SNC), proporcionando melhora dos sintomas depressivos em
pacientes com depressão e dos sintomas dolorosos em pacientes com dor neuropática
associada à neuropatia diabética periférica.
Indicações do medicamento: CYMBALTA é indicado para o tratamento do transtorno
depressivo maior e da dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica.
Riscos do medicamento: CYMBALTA não deve ser tomado por pacientes que sejam
alérgicos ao cloridrato de duloxetina ou a qualquer ingrediente do medicamento.
CYMBALTA não deve ser administrado a pacientes com insuficiência renal ou hepática
graves. CYMBALTA não deve ser tomado por pacientes que estão utilizando uma
droga inibidora da monoamino oxidase (IMAO) como Parnate
®
(sulfato de
tranilcipromina) e Aurorix
®
(moclobemida) ou tiverem parado de tomar um IMAO nos
últimos 14 dias. O uso de CYMBALTA com um IMAO pode causar efeitos colaterais
graves ou provocar risco à vida. Não tomar um IMAO por, pelo menos, 5 dias após a
interrupção do tratamento com CYMBALTA. Pergunte ao seu médico se algum
medicamento que você usa é desta classe.
A possibilidade de uma tentativa de suicídio é própria do transtorno depressivo maior e
pode persistir até que ocorra uma diminuição significativa dos sintomas depressivos do
paciente. Desta forma, pacientes em tratamento com um antidepressivo devem ser
cuidadosamente monitorados.
CYMBALTA deve ser administrado com cautela nas seguintes situações: pacientes com
mais de 65 anos, pacientes com história de mania, pacientes com história de convulsão e
pacientes que apresentam pressão alta no olho, um problema conhecido como glaucoma
de ângulo estreito. Pacientes com doenças concomitantes, tais como insuficiência renal
ou hepática e doenças cardíacas devem informar ao médico para que este possa avaliar a
possibilidade de uso do produto e fazer os ajustes de dose adequados.
2
O uso de CYMBALTA não foi avaliado em crianças.
Aconselha-se cautela na administração de CYMBALTA para pacientes utilizando
outros medicamentos, tais como: fluvoxamina (LUVOX
®
), antibióticos à base de
quinolona (ex: cloridrato de ciprofloxacino, norfloxacino, levofloxacino),
antidepressivos tricíclicos (desipramina, entre outros), tolterodina (DETRUSITOL
®
),
inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ex: fluoxetina, paroxetina),
medicamentos que afetam a acidez do estômago (antiácidos, por exemplo) e lorazepam.
Não é recomendado o uso de CYMBALTA associado a bebidas alcoólicas.
A ocorrência de eventos indesejáveis pode ser mais comum durante o uso concomitante
de CYMBALTA com produtos fitoterápicos que contenham a erva de São João. A
administração de CYMBALTA a pacientes tomando algum medicamento que seja
altamente ligado às proteínas presentes no sangue pode aumentar a concentração de
CYMBALTA
no organismo (consulte seu médico para obter informações sobre esta
classe de medicamento e se você está tomando algum medicamento que interaja com
CYMBALTA).
O tratamento com CYMBALTA foi associado com pequenos aumentos de algumas
substâncias presentes nas células do fígado.
Os pacientes usando CYMBALTA devem ter cautela para operar maquinário e conduzir
veículos até que tenham certeza que sua habilidade não foi afetada pelo medicamento,
pois a duloxetina pode estar associada com efeitos indesejáveis, tais como sonolência e
tontura.
Informe ao seu médico se você está fazendo uso de algum outro medicamento.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação
médica.
Informe ao seu médico se ocorrer gravidez ou iniciar amamentação durante o uso
deste medicamento.
Informe ao médico o aparecimento de reações indesejáveis.
Não use medicamento sem o conhecimento do seu médico. Pode ser perigoso para a
sua saúde.
Atenção: Este medicamento contém açúcar (sacarose), portanto deve ser usado
com cautela em portadores de diabetes.
Modo de uso:
CYMBALTA, apresentado na forma de cápsulas de liberação retardada, deve ser
administrado por via oral, independentemente das refeições. Não administrar mais que a
quantidade total de CYMBALTA recomendada pelo médico para períodos de 24 horas.
Caso o paciente se esqueça de tomar uma dose, deverá tomá-la assim que lembrar.
Entretanto, se for quase a hora da próxima dose, o paciente deverá pular a dose
esquecida e tomar imediatamente a dose planejada. Lembre-se de renovar sua receita
antes que sua caixa de CYMBALTA
termine.
Tratamento Inicial
Deve ser administrada uma dose de 60 mg de CYMBALTA
uma vez ao dia,
independente das refeições.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg
uma vez ao dia até uma dose máxima de 120 mg por dia, administrada em duas tomadas
diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas.
Populações Especiais
Dose para Pacientes com Insuficiência Renal — CYMBALTA não é recomendado para
pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção
renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min).
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Dose para Pacientes com Insuficiência Hepática — Não é recomendada a
administração de CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática.
Dose para Pacientes Idosos — Nenhum ajuste de dose é recomendado para pacientes
idosos (
=
65 anos) com base apenas na idade. No entanto, assim como com quaisquer
outras drogas eficazes no tratamento do transtorno depressivo maior, o tratamento de
idosos deve ser realizado com cuidado. Ao se individualizar a dose, deve-se tomar
cuidado extra quando a dose for aumentada.
Dose para Pacientes Pediátricos — CYMBALTA não foi estudado em pacientes com
menos de 18 anos de idade.
Interrupção do Tratamento
Foram relatados sintomas associados à interrupção do tratamento com CYMBALTA.
Os pacientes devem ser monitorados em relação a estes sintomas quando se optar pela
interrupção do tratamento. Quando houver a necessidade de interromper o tratamento
com CYMBALTA após ter se tomado o medicamento por mais de uma semana, é
recomendável que se faça uma redução gradual de sua dose (devendo ser reduzida pela
metade ou administrada em dias alternados) por um período de, no mínimo, 2 semanas
antes da interrupção do tratamento. Esta prática, somente realizada com
autorização/orientação médica, é recomendada para reduzir o risco do paciente
apresentar sintomas da interrupção do tratamento, tais como tontura, náusea e dor de
cabeça. Em caso de surgimento de sintomas intoleráveis após a diminuição da dose de
CYMBALTA ou sua suspensão, consulte seu médico o mais rapidamente possível.
Siga a orientação de seu médico, respeitando sempre os horários, as doses e a
duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
Não use o medicamento com o prazo de validade vencido. Antes de usar, observe o
aspecto do medicamento.
Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.
Reações adversas: Todos os medicamentos podem causar efeitos adversos em alguns
pacientes. Os efeitos adversos mais comuns geralmente foram leves e desapareceram
após algumas semanas. As seguintes reações adversas foram relatadas pelos pacientes
em estudos clínicos com CYMBALTA: prisão de ventre, boca seca, náusea, dor de
cabeça, diarréia, vômito, diminuição do apetite, perda de peso, cansaço, tontura,
sonolência, tremor, aumento da produção de suor, ondas de calor, visão borrada,
ausência de orgasmo, insônia, diminuição do desejo sexual, problema na ejaculação,
dificuldade de ereção do pênis, dificuldade em urinar (apenas no sexo masculino), falta
de apetite, fraqueza, palpitação, aumento dos batimentos cardíacos, vertigem, dilatação
da pupila, distúrbio visual, eructação (arrotos), gastroenterite (distúrbio intestinal),
estomatite (feridas na boca), calafrios, sensação de anormalidade, sensação de calor e/ou
frio, mal estar, sede, aumento de peso, aumento da pressão sanguínea, achados
laboratoriais relacionados a alterações da função do fígado, desidratação, rigidez
muscular, contração muscular, alteração do paladar, ansiedade, distúrbio do sono,
agitação, bruxismo (ranger de dentes), desorientação, aumento da freqüência urinária
noturna, bocejo, suores noturnos, reação de sensibilidade à luz, rubor facial,
extremidades frias.
Nos estudos de dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica, foram
observados pequenos aumentos nos níveis de glicose no sangue dos pacientes tratados
com CYMBALTA.
Após o início da comer cialização do produto, alguns outros eventos adversos foram
raramente ou muito raramente relatados: glaucoma (aumento da pressão intra-ocular),
hepatite (inflamação das células hepáticas), icterícia (pele amarelada em função do
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aumento de bilirrubina), reação anafilática (reação alérgica generalizada), aumento das
enzimas hepáticas (alanina aminotransferase, fosfatase alcalina, aspartato
aminotransferase), aumento de bilirrubina, hiponatremia (baixa concentração de sódio
no sangue), edema angioneurótico (tipo de inchaço), erupção cutânea, urticária,
síndrome de Stevens-Johnson (doença de pele grave), hipotensão ortostática (queda de
pressão) e síncope (desmaio), sendo que estes dois últimos ocorrem especialmente no
início do tratamento.
ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA AS
PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA ACEITÁVEIS
PARA COMERCIALIZAÇÃO, EFEITOS INDESEJÁVEIS E NÃO
CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE CASO, INFORME SEU MÉDICO.
Conduta em caso de superdose: Os sintomas de superdose incluem tremores,
convulsões espasmódicas, desequilíbrio, náuseas, vômitos e diminuição do apetite. Não
há antídoto para duloxetina. Em caso de superdose, verifique as condições gerais do
paciente, principalmente quanto à respiração e batimentos cardíacos. Não provoque
vômito e leve o paciente a um local de atendimento médico, preparado para informar o
nome do medicamento e a quantidade ingerida.
Cuidados de conservação e uso: CYMBALTA deve ser armazenado à temperatura
ambiente (15 a 30ºC), mantido em sua embalagem até o momento do uso, protegido do
calor e da umidade. O produto tem validade de 2 anos, quando conservado dessa forma.
Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianças.
INFORMAÇÕES TÉCNICAS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS
Descrição: CYMBALTA, cloridrato de duloxetina, é um inibidor da recaptação de
serotonina e noradrenalina (IRSN). É apresentado em forma de cápsulas de liberação
retardada para administração oral. Não está relacionado quimicamente a outros IRSN,
tricíclicos, tetracíclicos ou outras drogas eficazes disponíveis no tratamento do
transtorno depressivo maior (TDM). Seu nome químico é cloridrato de (+)-(S)-N-metil-
?
-(1-naftaleniloxi)-2-tiofenopropanamina. A fórmula empírica é C18H19NOS•HCl, que
corresponde a um peso molecular de 333,88. É um sólido branco a branco levemente
acastanhado e levemente solúvel em água.
Propriedades Farmacológicas
Mecanismo de Ação: o mecanismo de ação presumido de CYMBALTA no tratamento
da depressão maior está ligado à inibição da recaptação neuronal de serotonina e de
noradrenalina, resultando em um aumento na neurotransmissão destas substâncias no
sistema nervoso central.
Acredita-se que a ação de inibição da dor proporcionada por CYMBALTA seja
resultado da potenciação das vias descendentes inibitórias de dor no sistema nervoso
central.
CYMBALTA é um inibidor potente da recaptação de serotonina e de noradrenalina,
apresentando afinidade fraca pelos transportadores que promovem a recaptação de
dopamina. Além disto, tem baixa ou nenhuma afinidade por receptores dopaminérgicos,
histaminérgicos, colinérgicos e adrenégicos. Em estudos pré-clínicos, CYMBALTA
aumentou os níveis extracelulares de serotonina e de noradrenalina, de forma dose-
dependente, em várias áreas do cérebro de animais.
Estudos neuroquímicos e comportamentais em animais mostraram um aumento da
neurotransmissão tanto de serotonina quanto de noradrenalina no sistema nervoso
central. CYMBALTA também normalizou o limiar de dor em diversos modelos pré-
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clínicos de dor inflamatória e dor neuropática, além de atenuar o comportamento da dor
em um modelo de dor persistente.
Farmacocinética:
Absorção — Em humanos, CYMBALTA é bem absorvido quando administrado por
via oral e sua concentração plasmática máxima (C
max
) ocorre 6 horas após sua
administração. Quando administrado com alimento, o pico de concentração é atingido
em 6 a 10 horas, ocorrendo também uma discreta diminuição na absorção
(aproximadamente 11%). Não há diferença clinicamente importante nos parâmetros
farmacocinéticos entre doses matinais e vespertinas.
Distribuição — O volume de distribuição aparente de CYMBALTA é de
aproximadamente 1.640 litros. CYMBALTA encontra-se altamente ligado (> 90%) às
proteínas plasmáticas, principalmente à albumina e à glicoproteína
a
1
-ácida. A ligação
protéica não é afetada pela insuficiência renal ou hepática.
Metabolismo — CYMBALTA é extensivamente metabolizado e seus metabólitos são
excretados principalmente na urina. As principais vias de biotransformação de
CYMBALTA envolvem a oxidação do anel naftil, seguida por conjugação e posterior
oxidação. Tanto CYP2D6 quanto CYP1A2 catalisam a formação dos dois principais
metabólitos de CYMBALTA, o conjugado glucuronídeo da 4-hidroxi duloxetina e o
sulfato conjugado da 5-hidróxi,6-metóxi duloxetina. Os metabólitos circulantes não são
farmacologicamente ativos.
Excreção — A meia-vida de eliminação de CYMBALTA é de 12,1 horas e o clearance
plasmático é de 101 l/h. A maior parte de CYMBALTA (70%) é recuperada na urina na
forma de metabólitos e aproximadamente 20% são recuperados nas fezes.
Farmacocinética em populações especiais:
Sexo — Embora tenham sido identificadas diferenças farmacocinéticas entre homens e
mulheres (clearance plasmático mais baixo em mulheres), a magnitude das alterações
não foi suficiente para justificar um ajuste de dose baseado apenas no sexo.
Idade — Embora tenham sido identificadas diferenças farmacocinéticas entre mulheres
de meia-idade e idosas (
=
65 anos) [AUC (área sob a curva) é mais alta e a meia-vida é
mais longa em mulheres idosas], a magnitude das alterações não foi suficiente para
justificar um ajuste de dose baseado apenas na idade (ver POSOLOGIA).
Fumantes — A biodisponibilidade de CYMBALTA parece ser cerca de 1/3 mais baixa
em fumantes do que em não-fumantes. No entanto, não há necessidade de modificações
na dose baseadas apenas neste parâmetro.
Insuficiência renal — Análises farmacocinéticas populacionais sugerem que disfunção
renal de leve a moderada (clearance de creatinina estimado 30-80 ml/min) não tem
interferência significativa sobre o clearance da duloxetina.
Pacientes com doença renal em fase terminal, recebendo diálise intermitente, tiveram os
valores de C
máx
e AUC de CYMBALTA duas vezes mais altos comparados com
indivíduos sadios. A meia-vida de eliminação foi similar em todos os grupos.
Assim, CYMBALTA não é recomendado para pacientes com doença renal em fase
terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção renal grave (clearance de creatinina
< 30 ml/min) (ver CONTRA-INDICAÇÕES e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E
OUTROS GRUPOS DE RISCO).
Insuficiência hepática — Pacientes com cirrose tiveram uma meia-vida de
CYMBALTA substancialmente mais longa e o clearance foi de apenas
aproximadamente 15% do clearance dos indivíduos sadios. Não é recomendada a
administração de CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática (ver
CONTRA-INDICAÇÕES e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS
GRUPOS DE RISCO).
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RESULTADOS DE EFICÁCIA
Transtorno depressivo maior
A eficácia de CYMBALTA no tratamento do transtorno depressivo maior (DSM-IV) foi
estabelecida em quatro estudos randomizados, duplo-cegos, controlados com placebo e
com dose fixa em pacientes adultos em tratamento ambulatorial (18 a 83 anos). Em dois
estudos, os pacientes foram randomizados para receber CYMBALTA 60 mg uma vez
ao dia (N=123 e N=128, respectivamente) ou para placebo (N=122 e N=139,
respectivamente) por 9 semanas. No terceiro estudo, os pacientes foram randomizados
para receber CYMBALTA 20 mg ou 40 mg duas vezes ao dia (N=86 e N=91,
respectivamente) ou para placebo (N=89) por 8 semanas. No quarto estudo, os pacientes
foram randomizados para receber CYMBALTA 40 mg ou 60 mg duas vezes ao dia
(N=95 e N=93, respectivamente) ou placebo (N=93) por 8 semanas.
Em todos os estudos, CYMBALTA demonstrou superioridade sobre o placebo quanto à
melhora na pontuação total da Escala de Hamilton de Avaliação da Depressão de 17
itens (HAMD-17).
A análise da relação entre o resultado do tratamento e a idade, sexo e raça não
sugeriram que estes parâmetros possam resultar em um padrão de resposta diferente
nestes pacientes.
Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica
A eficácia de CYMBALTA no tratamento da dor neuropática associada à neuropatia
diabética periférica (NDP) foi estabelecida em dois estudos randomizados, duplo-cegos,
controlados com placebo, de 12 semanas de duração e doses fixas envolvendo pacientes
adultos com diagnóstico de neuropatia diabética periférica há pelos menos 6 meses. Os
dois estudos tiveram a participação de 791 pacientes, dos quais 592 (75%) completaram
os estudos. Os pacientes participantes tinham diabetes mellitus tipo 1 ou 2, com
diagnóstico de dor polineuropática sensório-motora distal e simétrica, por pelo menos 6
meses. Os pacientes tinham uma pontuação na dor ao início do estudo maior ou igual a
4 [escala de até 11 pontos, começando em zero (sem dores) até 10 (pior dor possível)].
Além de CYMBALTA, foi permitida uma dose de até 4 g por dia de acetaminofeno, de
acordo com a dor. Os pacientes registraram suas dores todos os dias em um diário.
Os dois estudos compararam uma dose diária de CYMBALTA 60 mg/dia ou 120
mg/dia (60 mg duas vezes ao dia) com placebo. Além disto, o estudo 1 comparou
CYMBALTA 20 mg com placebo. Um total de 457 pacientes (CYMBALTA N=342,
placebo N=115) participou do estudo 1 e um total de 334 pacientes (CYMBALTA
N=226; placebo N=108) participou do estudo 2. O tratamento com CYMBALTA 60
mg, uma ou 2 vezes ao dia, diminuiu de forma estatisticamente significante a pontuação
média inicial na dor e aumentou a proporção de pacientes com uma redução de pelos
menos 50% na pontuação média da dor, do início ao final do estudo. Alguns pacientes
apresentaram uma diminuição da dor logo na semana 1, a qual persistiu durante todo o
estudo.
INDICAÇÕES
CYMBALTA é indicado para o tratamento do transtorno depressivo maior e da dor
neuropática associada à neuropatia diabética periférica.
CONTRA-INDICAÇÕES
CYMBALTA É CONTRA-INDIC ADO EM PACIENTES COM
HIPERSENSIBILIDADE CONHECIDA À DULOXETINA OU A QUALQUER UM
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DOS SEUS EXCIPIENTES. CYMBALTA NÃO DEVE SER ADMINISTRADO
CONCOMITANTEMENTE COM INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE
(IMAO) OU DENTRO DE, NO MÍNIMO, 14 DIAS DA INTERRUPÇÃO DO
TRATAMENTO COM UM IMAO. COM BASE NA MEIA-VIDA DE CYMBALTA,
DEVE-SE AGUARDAR, NO MÍNIMO, 5 DIAS APÓS A INTERRUPÇÃO DO
TRATAMENTO COM CYMBALTA, ANTES DE SE INICIAR O TRATAMENTO
COM UM IMAO.
CYMBALTA NÃO É RECOMENDADO PARA PACIENTES COM DOENÇA
RENAL EM FASE TERMINAL (NECESSITANDO DE DIÁLISE) OU COM
DISFUNÇÃO RENAL GRAVE (CLEARANCE DE CREATININA < 30 ml/min). NÃO
É RECOMENDADA A ADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA EM PACIENTES
COM INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA (VER CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS, E USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS
DE RISCO).
EM ESTUDOS CLÍNICOS, O USO DE CYMBALTA FOI ASSOCIADO AO
AUMENTO DO RISCO DE MIDRÍASE, PORTANTO, SEU USO DEVE SER
EVITADO EM PACIENTES COM GLAUCOMA DE ÂNGULO ESTREITO
DESCOMPENSADO.
MODO DE USAR E CUIDADOS DE CONSERVAÇÃO DEPOIS DE ABERTO
CYMBALTA deve ser administrado por via oral. Pode ser tomado independentemente
das refeições.
CYMBALTA deve ser conservado à temperatura ambiente (15 a 30ºC), dentro de sua
embalagem original, protegido da luz, calor e umidade.
POSOLOGIA
Tratamento Inicial
Uma dose de 60 mg de CYMBALTA deve ser administrada via oral, uma vez ao dia e
independente das refeições.
Alguns pacientes podem se beneficiar de doses acima da dose recomendada de 60 mg,
uma vez ao dia, até uma dose máxima de 120 mg por dia, administrada em duas
tomadas diárias. Doses acima de 120 mg não foram sistematicamente avaliadas.
Para os pacientes cuja tolerabilidade é uma preocupação, pode-se considerar uma
dosagem inicial mais baixa. Deve-se considerar uma dosagem inicial mais baixa e um
aumento gradativo para os pacientes com insuficiência renal, já que o diabetes
freqüentemente está associado a complicações renais (ver CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS).
Tratamento Prolongado/Manutenção/Continuação
Transtorno depressivo maior
É consenso que os episódios agudos do transtorno depressivo maior necessitam de uma
terapia farmacológica de manutenção, geralmente por vários meses ou mais longa. Não
há evidências disponíveis suficientes para se determinar por quanto tempo um paciente
deve manter seu tratamento com CYMBALTA. Os pacientes devem ser periodicamente
reavaliados para determinar a necessidade da manutenção do tratamento com
CYMBALTA e a dosagem apropriada para tal.
Dor neuropática associada à neuropatia diabética periférica
A eficácia de CYMBALTA deve ser avaliada individualmente já que a progressão da
neuropatia diabética periférica é bastante variável e o controle da dor é empírico. A
eficácia de CYMBALTA não foi avaliada sistematicamente em estudos controlados
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com placebo por períodos superiores a 12 semanas. No entanto, foi conduzido um
estudo aberto para avaliar a segurança de CYMBALTA por um período de 1 ano.
Populações Especiais
Dose para Pacientes com Insuficiência Renal – CYMBALTA não é recomendado para
pacientes com doença renal em fase terminal (necessitando de diálise) ou com disfunção
renal grave (clearance de creatinina < 30 ml/min) (ver CARACTERÍSTICAS
FARMACOLÓGICAS e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS
DE RISCO).
Dose para Pacientes com Insuficiência Hepática — Não é recomendada a
administração de CYMBALTA em pacientes com insuficiência hepática (ver
CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E
OUTROS GRUPOS DE RISCO).
Dose para Pacientes Idosos — Nenhum ajuste de dose é recomendado para pacientes
idosos (
=
65 anos) com base apenas na idade. No entanto, assim como com quaisquer
outras drogas eficazes no tratamento do transtorno depressivo maior, o tratamento de
idosos deve ser realizado com cuidado. Ao se individualizar e aumentar a dose, deve ser
tomado cuidado extra.
Dose para Pacientes Pediátricos — CYMBALTA não foi estudado em pacientes com
menos de 18 anos de idade.
Interrupção do Tratamento
Foram relatados sintomas associados à interrupção do tratamento com CYMBALTA,
tais como náusea, tontura e dor de cabeça. Os pacientes devem ser monitorados em
relação a estes sintomas quando se optar pela interrupção do tratamento. Quando o
tratamento com CYMBALTA precisar ser interrompido após decorrida mais de uma
semana, é recomendável que se faça uma redução gradual de sua dose (devendo ser
reduzida pela metade ou administrada em dias alternados) por um período, de no
mínimo, 2 semanas antes da interrupção completa do tratamento. O regime ideal a ser
seguido deverá levar em consideração as características individuais, tais como a
duração do tratamento, dose no momento da interrupção, dentre outros. Se após a
diminuição da dose de CYMBALTA, ou sua suspensão, surgirem sintomas
intoleráveis, deve-se considerar retornar à dose de CYMBALTA usada antes dos
sintomas serem descritos. Posteriormente, a interrupção poderá ser novamente
instituída, mas com uma diminuição mais gradual na dose.
ADVERTÊNCIAS
SUICÍDIO — A POSSIBILIDADE DE UMA TENTATIVA DE SUICÍDIO É
INERENTE AO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E PODE PERSISTIR ATÉ
QUE OCORRA UMA REMISSÃO SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS
DEPRESSIVOS. DEVE SER FEITO ACOMPANHAMENTO ESTREITO DE
PACIENTES COM ALTO RISCO, NO INÍCIO DO TRATAMENTO COM A
DROGA. COMO COM QUAISQUER OUTROS MEDICAMENTOS COM AÇÃO
FARMACOLÓGICA SIMILAR (INIBIDORES SELETIVOS DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA [ISRSS] OU INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E
NORADRENALINA [IRSNS]), CASOS ISOLADOS DE IDEAÇÃO E
COMPORTAMENTOS SUICIDAS FORAM RELATADOS DURANTE O
TRATAMENTO COM CYMBALTA OU LOGO APÓS SUA INTERRUPÇÃO.
OS MÉDICOS DEVEM INCENTIVAR SEUS PACIENTES A RELATAR, A
QUALQUER MOMENTO, QUAISQUER TIPOS DE PENSAMENTOS OU
SENTIMENTOS AFLITIVOS.
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ATIVAÇÃO DE MANIA/HIPOMANIA — DA MESMA FORMA QUE COM
OUTRAS DROGAS SIMILARES COM ATIVIDADE NO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL (SNC), CYMBALTA DEVE SER USADO COM CUIDADO EM
PACIENTES COM HISTÓRIA DE MANIA.
CONVULSÕES — DA MESMA FORMA QUE COM OUTRAS DROGAS
SIMILARES COM ATIVIDADE NO SNC, CYMBALTA DEVE SER USADO COM
CUIDADO EM PACIENTES COM UMA HISTÓRIA DE CONVULSÃO.
MIDRÍASE — FOI RELATADA MIDRÍASE COM O USO DE CYMBALTA.
PORTANTO, DEVE-SE TOMAR CUIDADO AO SE PRESCREVER CYMBALTA
PARA PACIENTES COM AUMENTO DA PRESSÃO INTRAOCULAR OU PARA
AQUELES COM RISCO DE GLAUCOMA DE ÂNGULO ESTREITO
CONTROLADO. O USO DE CYMBALTA DEVE SER EVITADO NOS CASOS DE
GLAUCOMA DE ÂNGULO ESTREITO DESCOMPENSADO.
AUMENTO DE PRESSÃO ARTERIAL – NOS ESTUDOS PARA DEPRESSÃO
MAIOR, A DULOXETINA FOI ASSOCIADA A UM AUMENTO DA PRESSÃO
ARTERIAL EM ALGUNS PACIENTES, SENDO EM MÉDIA 2 mmHg NA
SISTÓLICA E 0,5 mmHg NA DIASTÓLICA, E UM AUMENTO NA INCIDÊNCIA
DE PELO MENOS UMA MEDIDA DE PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA ACIMA
DE 140 mmHg COMPARADO AO PLACEBO. EM PACIENTES COM
HIPERTENSÃO C ONHECIDA E/OU OUTRA DOENÇA CARDÍACA, É
RECOMENDADA A MONITORAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL COMO
APROPRIADO.
ELEVAÇÃO DAS E NZIMAS HEPÁTICAS – ELEVAÇÕES NAS ENZIMAS
HEPÁTICAS FORAM VISTAS EM ALGUNS PACIENTES TRATADOS COM
DULOXETINA EM ESTUDOS CLÍNICOS. ESTAS FORAM USUALMENTE
TRANSITÓRIAS E AUTOLIMITADAS OU RESOLVIDAS COM A
DESCONTINUAÇÃO DA DULOXETINA. ELEVAÇÕES GRAVES DAS ENZIMAS
HEPÁTICAS (ACIMA DE 10 VEZES O LIMITE SUPERIOR DO NORMAL) OU
DANO HEPÁTICO COM UM PADRÃO COLESTÁTICO OU MISTO FORAM
RARAMENTE RELATADAS, EM ALGUNS CASOS ASSOCIADAS COM USO
EXCESSIVO DE ÁLCOOL. DULOXETINA DEVE SER USADA COM CAUTELA
EM PACIENTES COM USO SUBSTANCIAL DE ÁLCOOL.
CARCINOGÊNESE, MUTAGÊNESE, DANOS À FERTILIDADE
CARCINOGÊNESE — CYMBALTA FOI ADMINISTRADO NA DIETA DE
RATOS E CAMUNDONGOS, POR 2 ANOS. EM RATOS, NÃO CAUSOU
QUALQUER AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE NEOPLASIAS ESPERADAS OU
NÃO USUAIS OU DIMINUIÇÃO NA LATÊNCIA PARA QUALQUER TIPO DE
TUMOR.
EM CAMUNDONGOS FÊMEAS RECEBENDO CYMBALTA, HOUVE UM
AUMENTO DA INCIDÊNCIA DE ADENOMA HEPATOCELULAR E DE
CARCINOMAS, SOMENTE EM DOSE MAIS ALTA (144 mg/kg/dia). NO
ENTANTO, CONSIDEROU-SE QUE ESTAS ALTERAÇÕES ERAM
SECUNDÁRIAS À INDUÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS, LEVANDO À
HIPERTROFIA CENTROLOBULAR E VACUOLIZAÇÃO. É DESCONHECIDA A
RELEVÂNCIA DESTAS INFORMAÇÕES OBTIDAS EM ESTUDOS COM
CAMUNDONGOS EM HUMANOS.
MUTAGÊNESE — EM UMA BATERIA DE TESTES DE GENOTOXICIDADE IN
VITRO E IN VIVO, C YMBALTA NÃO DEMONSTROU NENHUM POTENCIAL
MUTAGÊNICO.
10
DANOS À FERTILIDADE — O DESEMPENHO REPRODUTIVO NÃO FOI
AFETADO EM RATOS RECEBENDO CYMBALTA POR VIA ORAL EM DOSES
DE ATÉ 45 mg/kg/dia. EM RATAS RECEBENDO 45 mg/kg/dia DE CYMBALTA
POR VIA ORAL, FOI DEMONSTRADA TOXICIDADE REPRODUTIVA
MANIFESTADA POR UMA DIMINUIÇÃO NO CONSUMO DE ALIMENTOS E
NO PESO CORPORAL MATERNOS, INTERRUPÇÃO DO CICLO DO ESTRO,
DIMINUIÇÃO NA SOBREVIVÊNCIA DA NINHADA E NOS ÍNDICES DE
NASCIDOS VIVOS E RETARDO NO CRESCIMENTO DA NINHADA. EM UM
ESTUDO DE FERTILIDADE EM FÊMEAS, O NÍVEL DE EFEITO NÃO
OBSERVADO (NOEL) PARA TOXICIDADE MATERNA, TOXICIDADE
REPRODUTIVA E TOXICIDADE RELATIVA AO DESENVOLVIMENTO FOI DE
10 mg/kg/dia.
GRAVIDEZ (CATEGORIA C) — NÃO HOUVE ESTUDOS BEM-
CONTROLADOS E ADEQUADOS EM MULHERES GRÁVIDAS. DEVIDO AO
FATO DOS ESTUDOS DE REPRODUÇÃO ANIMAL NEM SEMPRE
PREDIZEREM A RESPOSTA EM HUMANOS, ESTE MEDICAMENTO DEVE SER
USADO EM GESTANTES SOMENTE SE O BENEFÍCIO POTENCIAL
JUSTIFICAR O RISCO PAR A O FETO. NÃO HOUVE EVIDÊNCIA DE
TERATOGENICIDADE EM ESTUDOS EM ANIMAIS.
LACTAÇÃO — CYMBALTA E/OU SEUS METABÓLITOS SÃO EXCRETADOS
NO LEITE DE RATAS LACTANTES. A EXCREÇÃO DE CYMBALTA E/OU SEUS
METABÓLITOS NO LEITE HUMANO NÃO FOI ESTUDADA. A
AMAMENTAÇÃO NÃO É RECOMENDADA DURANTE O USO DE CYMBALTA.
TRABALHO DE PARTO E PARTO — O EFEITO DE CYMBALTA SOBRE O
TRABALHO DE PARTO E O PARTO EM HUMANOS É DESCONHECIDO.
CYMBALTA DEVE SER USADO DURANTE O TRABALHO DE PARTO E O
PARTO SOMENTE SE O BENEFÍCIO JUSTIFICAR O RISCO POTENCIAL PARA
O FETO.
EFEITOS NÃO TERATOGÊNICOS — RECÉM-NASCIDOS EXPOSTOS A ISRSS
OU IRSNS NO FINAL DO 3º TRIMESTRE DESENVOLVERAM COMPLICAÇÕES,
EXIGINDO HOSPITALIZAÇÃO PROLONGADA, SUPORTE RESPIRATÓRIO E
ALIMENTAÇÃO VIA SONDA. TAIS C OMPLICAÇÕES PODEM SURGIR
IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO. NA CONCLUSÃO DOS RELATÓRIOS
CLÍNICOS, FORAM DESCRITOS: DIFICULDADE RESPIRATÓRIA, CIANOSE,
APNÉIA, ATAQUE SÚBITO, TEMPERATURA INSTÁVEL, DIFICULDADE DE
ALIMENTAÇÃO, VÔMITO, HIPOGLICEMIA, HIPOTONIA, HIPERTONIA,
HIPERREFLEXIA, TREMOR, NERVOSISMO, IRRI TABILIDADE E CHORO
CONSTANTE. ESTAS CARACTERÍSTICAS SÃO CONSISTENTES COM OS
EFEITOS TÓXICOS DIRETOS DE ISRSS E IRSNS OU POSSIVELMENTE COM
UMA SÍNDROME DE INTERRUPÇÃO DE DROGAS. EM ALGUNS CASOS, O
QUADRO CLÍNICO FOI CONSISTENTE COM UMA SÍNDROME
SEROTONINÉRGICA. O MÉDICO DEVE CONSIDERAR CUIDADOSAMENTE A
RELAÇÃO ENTRE RISCOS E BENEFÍCIOS DO TRATAMENTO COM
CYMBALTA EM GESTANTES NO 3º TRIMESTRE.
EFEITOS NA CAPACIDADE DE DIRIGIR E OPERAR MÁQUINAS –
EMBORA ESTUDOS CLÍNICOS CONTROLADOS COM CYMBALTA NÃO
TENHAM DEMONSTRADO QUALQUER PREJUÍZO DO DESEMPENHO
PSICOMOTOR, MEMÓRIA OU FUNÇÃO COGNITIVA, SEU USO PODE ESTAR
ASSOCIADO À SONOLÊNCIA E TONTURA. PORTANTO, PACIENTES QUE
11
ESTIVEREM SOB TRATAMENTO COM CYMBALTA DEVEM TER CUIDADO
AO OPERAR MÁQUINAS PERIGOSAS, INCLUINDO AUTOMÓVEIS.
USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS GRUPOS DE RISCO
USO PEDIÁTRICO — A SEGURANÇA E EFICÁCIA EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS NÃO FORAM ESTABELECIDAS (VER POSOLOGIA).
CYMBALTA NÃO FOI ESTUDADO EM PACIENTES MENORES DE 18 ANOS E
O USO NESTA FAIXA ETÁRIA NÃO ESTÁ APROVADO. ENTRETANTO, A
ANÁLISE DE DADOS AGRUPADOS E ALGUNS DADOS INDIVIDUALIZADOS
DE ESTUDOS COM ALGUNS ANTIDEPRESSIVOS NO TRATAMENTO DE
QUADROS PSIQUIÁTRICOS INDICARAM UM AUMENTO POTENCIAL NO
RISCO DE PENSAMENTOS E COMPORTAMENTOS SUICIDAS EM PACIENTES
PEDIÁTRICOS, EM COMPARAÇÃO COM O GRUPO PLACEBO.
USO GERIÁTRICO — DOS 2.418 PACIENTES EM ESTUDOS CLÍNICOS COM
CYMBALTA NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, 5,9% (143) TINHAM 65
ANOS DE IDADE OU MAIS. DOS 1.074 PACIENTES NOS ESTUDOS DE DOR
NEUROPÁTICA ASSOCIADA À NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA, 33%
(357) TINHAM 65 ANOS DE IDADE OU MAIS.
NÃO FORAM OBSERVADAS DIFERENÇAS NA SEGURANÇA E EFICÁCIA
ENTRE INDIVÍDUOS IDOSOS (
=
65 ANOS) E INDIVÍDUOS MAIS JOVENS.
OUTRA AVALIAÇÃO CLÍNICA NÃO IDENTIFICOU DIFERENÇAS NAS
RESPOSTAS ENTRE PACIENTES IDOSOS E PACIENTES MAIS JOVENS. NO
ENTANTO, UMA MAIOR SENSIBILIDADE DE ALGUNS INDIVÍDUOS IDOSOS
DEVE SER CONSIDERADA (VER POSOLOGIA).
USO EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL OU HEPÁTICA —
FORAM DESC RITAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS ELEVADAS DE
CYMBALTA EM PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RENAL GRAVE
(CLEARANCE DE CREATININA < 30 ml/min) OU COM INSUFICIÊNCIA
HEPÁTICA GRAVE.
DESSA FORMA, CYMBALTA NÃO É RECOMENDADO PARA PACIENTES
COM DOENÇA RENAL EM FASE TERMINAL (NECESSITANDO DE DIÁLISE)
OU COM DISFUNÇÃO RENAL GRAVE, ASSIM COMO EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA ( VER CARACTERÍSTICAS FARMACOLÓGICAS,
CONTRA-INDICAÇÕES e USO EM IDOSOS, CRIANÇAS E OUTROS
GRUPOS DE RISCO).
USO EM PACIENTES COM DOENÇAS CONCOMITANTES — A
EXPERIÊNCIA CLÍNICA COM DULOXETINA EM PACIENTES COM DOENÇAS
SISTÊMICAS CONCOMITANTES É LIMITADA. CUIDADO É ACONSELHÁVEL
AO SE USAR DULOXETINA EM PACIENTES COM DOENÇAS OU CONDIÇÕES
QUE PRODUZAM ALTERAÇÃO NO METABOLISMO OU NAS RESPOSTAS
HEMODINÂMICAS. A DULOXETINA NÃO FOI SISTEMATICAMENTE
AVALIADA EM PACIENTES COM HISTÓRIA RECENTE DE INFARTO DO
MIOCÁRDIO OU DOENÇA CARDÍACA INSTÁVEL.
USO EM GESTANTES DURANTE O 3º TRIMESTRE DE GRAVIDEZ –
RECÉM-NASCIDOS EXPOSTOS A ISRSS OU IRSNS, DURANTE O 3º
TRIMESTRE, DESENVOLVERAM COMPLICAÇÕES, EXIGINDO
HOSPITALIZAÇÃO PROLONGADA, SUPORTE RESPIRATÓRIO E
ALIMENTAÇÃO VI A SONDA. OS MÉDICOS DEVEM CONSIDERAR
CUIDADOSAMENTE A RELAÇÃO ENTRE RISCOS E BENEFÍCIOS DO
12
TRATAMENTO COM CYMBALTA DE MULHERES NO 3º TRIMESTRE DE
GRAVIDEZ.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
INIBIDORES DA MONOAMINO OXIDASE (IMAO) – HOUVE RELATOS DE
REAÇÕES GRAVES, ÀS VEZES FATAIS, EM PACIENTES RECEBENDO UM
INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA EM COMBINAÇÃO COM UM
INIBIDOR DA MONOAMINO OXIDASE. ESTES RELATOS INCLUÍAM OS
SEGUINTES SINTOMAS: HIPERTERMIA, RIGIDEZ, MIOCLONIA,
INSTABILIDADE AUTONÔMICA COM POSSÍVEIS FLUTUAÇÕES RÁPIDAS
DOS SINAIS VITAIS E ALTERAÇÕES DO ESTADO MENTAL, INCLUINDO
AGITAÇÃO EXTREMA, PROGREDINDO PARA DELIRIUM E COMA. ESTAS
REAÇÕES TAMBÉM FORAM RELATADAS EM PACIENTES QUE HAVIAM
SUSPENDIDO HÁ POUCO TEMPO UM INIBIDOR DE RECAPTAÇÃO DE
SEROTONINA ANTES DE INICIAR UM IMAO. ALGUNS PACIENTES
APRESENTARAM QUADRO SEMELHANTE À SÍNDROME NEUROLÉPTICA
MALIGNA. OS EFEITOS DO USO COMBINADO DE CYMBALTA E IMAOS NÃO
FORAM AVALIADOS EM HUMANOS OU EM ANIMAIS. NO ENTANTO, EM
RAZÃO DE CYMBALTA SER UM INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE
SEROTONI NA E NORADRENALINA, É RECOMENDADO QUE NÃO SEJA
USADO EM COMBINAÇÃO COM UM IMAO OU DENTRO DE NO MÍNIMO 14
DIAS APÓS A SUSPENSÃO DO TRATAMENTO COM UM IMAO. COM BASE
NA MEIA-VIDA DA DULOXETINA, DEVEM-SE PASSAR NO MÍNIMO 5 DIAS
DA INTERRUPÇÃO DA DULOXETINA ATÉ O INÍCIO DE UM TRATAMENTO
COM UM IMAO (VER CONTRA-INDICAÇÕES).
ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (ATC) — DEVE-SE TER CUIDADO COM
A ADMINISTRAÇÃO SIMULTÂNEA DE ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS
(ATC) E DULOXETINA, POIS ESTA PODE INIBIR O METABOLISMO DOS ATC.
PODE HAVER A NECESSIDADE DE REDUÇÃO DA DOSE E
MONITORAMENTO DAS CONCENTRAÇÕES PLASMÁTICAS DO ATC, CASO O
MESMO SEJA ADMINISTRADO SIMULTANEAMENTE À DULOXETINA.
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP1A2 — EM UM ESTUDO CLÍNICO, A
FARMACOCINÉTICA DA TEOFILINA, UM SUBSTRATO DA CYP1A2, NÃO FOI
AFETADA DE FORMA SIGNIFICATIVA PELA CO-ADMINISTRAÇÃO DE
CYMBALTA (60 mg DUAS VEZES AO DIA). ESTES RESULTADOS SUGEREM
QUE É IMPROVÁVEL QUE CYMBALTA CAUSE UM EFEITO CLINICAMENTE
SIGNIFICANTE NO METABOLISMO DE SUBSTRATOS DA CYP1A2.
INIBIDORES DO CYP1A2 — DEVIDO AO FATO DE O CYP1A2 ESTAR
ENVOLVIDO COM O METABOLISMO DA DULOXETINA, O USO
CONCOMITANTE DESTA COM INIBIDORES POTENTES DO CYP1A2
PROVAVELMENTE RESULTARÁ EM CONCENTRAÇÕES MAIS ALTAS DA
DULOXETINA. A FLUVOXAMINA (100 mg UMA VEZ AO DIA), UM POTENTE
INIBIDOR DO CYP1A2, REDUZIU O CLEARANCE PLASMÁTICO APARENTE
DA DULOXETINA EM CERCA DE 77%. ACONSELHA-SE CAUTELA AO SE
ADMINISTRAR DULOXETINA COM INIBIDORES DO CYP1A2 (POR EX.,
ALGUNS ANTIBIÓTICOS A BASE DE QUINOLONA) E UMA DOSE MAIS
BAIXA DE DULOXETINA DEVE SER USADA NESSE CASO.
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP2D6 — A DULOXETINA É UM
INIBIDOR MODERADO DA CYP2D6. QUANDO ADMINISTRADO NA DOSE DE
60 mg DUAS VEZES POR DIA EM ASSOCIAÇÃO A UMA DOSE ÚNICA DE
13
DESIPRAMINA, UM SUBSTRATO DA CYP2D6, CYMBALTA AUMENTOU EM 3
VEZES A AUC DA DESIPRAMINA. A CO-ADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA
(40 mg DUAS VEZES AO DIA) AUMENTOU EM 71% O ESTADO DE
EQUILÍBRIO DA AUC DA TOLTERODINA (2 mg DUAS VEZES AO DIA) MAS
NÃO AFETOU A FARMAC OCINÉTICA DO METABÓLITO 5-HIDROXIL.
PORTANTO, DEVE-SE TER CUIDADO QUANDO SE ADMINISTRAR
CYMBALTA COM MEDICAMENTOS PREDOMINANTEMENTE
METABOLIZADOS PELA CYP2D6 E COM ÍNDICE TERAPÊUTICO ESTREITO.
INIBIDORES DA CYP2D6 — O USO CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM
INIBIDORES POTENTES DA CYP2D6 PODE RESULTAR EM
CONCENTRAÇÕES MAIS ALTAS DE CYMBALTA, JÁ QUE A CYP2D6 ESTÁ
ENVOLVIDA EM SEU METABOLISMO. A PAROXETINA (20 mg UMA VEZ AO
DIA) DIMINUIU EM CERCA DE 37% O CLEARANCE PLASMÁTICO APARENTE
DE CYMBALTA. ACONSELHA-SE CUIDADO AO SE ADMINISTRAR
CYMBALTA COM INIBIDORES DA CYP2D6 (P. EX., ISRSS).
DROGAS METABOLIZADAS PELA CYP3A — RESULTADOS DE ESTUDOS
IN VITRO DEMONSTRAM QUE CYMBALTA NÃO INIBE OU INDUZ A
ATIVIDADE CATALÍTICA DA CYP3A. DESTA FORMA, NÃO SE ESPERA UM
AUMENTO OU DIMINUIÇÃO NO METABOLISMO DE SUBSTRATOS DA
CYP3A (POR EXEMPLO, CONTRACEPTIVOS ORAIS OU OUTRAS DROGAS
ESTEROIDAIS) ASSOCIADO AO TRATAMENTO COM CYMBALTA. NO
ENTANTO, ESTUDOS CLÍNICOS AI NDA NÃO FORAM REALIZADOS PARA
AVALIAR ESTE PARÂMETRO.
DROGAS METABOLIZADOS PELA CYP2C9 — RESULTADOS DE ESTUDOS
IN VITRO DEMONSTRAM QUE CYMBALTA NÃO INIBE A ATIVIDADE
ENZIMÁTICA DA CYP2C9. PORTANTO, NÃO É ESPERADA UMA INIBIÇÃO
NO METABOLISMO DOS SUBSTRATOS DA CYP2C9. NO ENTANTO, ESTUDOS
CLÍNICOS AINDA NÃO FORAM REALIZADOS PARA AVALIAR ESTE
PARÂMETRO.
ÁLCOOL — EMBORA CYMBALTA NÃO AUMENTE O PREJUÍZO DAS
HABILIDADES MENTAIS E MOTORAS CAUSADAS PELO ÁLCOOL, SEU USO
CONCOMITANTE COM ÁLCOOL NÃO É RECOMENDADO.
QUANDO CYMBALTA E O ÁLCOOL FORAM ADMINISTRADOS EM TEMPOS
DIFERENTES, DE FORMA QUE SEUS PICOS DE CONCENTRAÇÃO
COINCIDISSEM, NOTOU-SE QUE O CYMBALTA NÃO AUMENTOU O
PREJUÍZO DAS HABILIDADES MENTAL E MOTORA CAUSADO PELO
ÁLCOOL. NO BANCO DE DADOS DE ESTUDOS CLÍNICOS COM CYMBALTA,
TRÊS PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA TIVERAM LESÕES
HEPÁTICAS MANIFESTADAS ATRAVÉS DE ALT E BILIRRUBINA TOTAL,
COM EVIDÊNCIA DE OBSTRUÇÃO. EM TODOS ESTES CASOS, FOI DESCRITO
USO CONCOMITANTE SUBSTANCIAL DE ÁLCOOL, O QUE PODE TER
CONTRIBUÍDO PARA AS ANOMALIDADES CONSTATADAS.
ANTIÁCIDOS E ANTAGONISTAS H2 – CYMBALTA TEM UM
REVESTIMENTO ENTÉRICO QUE RESISTE À DISSOLUÇÃO NO ESTÔMAGO
ATÉ ALCANÇAR UM SEGMENTO DO TRATO GASTROINTESTINAL ONDE O
pH EXCEDE 5,5. EM CONDIÇÕES EXTREMAMENTE ÁCIDAS, CYMBALTA,
DESPROTEGIDO PELO REVESTIMENTO ENTÉRICO, PODE SOFRER UMA
HIDRÓLISE, FORMANDO NAFTOL. É ACONSELHÁVEL CUIDADO AO SE
ADMINISTRAR CYMBALTA PARA PACIENTES QUE PODEM APRESENTAR
RETARDO NO ESVAZIAMENTO GÁSTRICO (POR EXEMPLO, ALGUNS
14
PACIENTES DIABÉTICOS). MEDICAMENTOS QUE AUMENTAM O pH
GASTROINTESTINAL PODEM PROMOVER UMA LIBERAÇÃO PRECOCE DE
CYMBALTA. ENTRETANTO, A CO-ADMINISTRAÇÃO DE CYMBALTA COM
ANTIÁCIDOS QUE CONTÊM ALUMÍNIO OU MAGNÉSIO (51 mEq) OU DE
CYMBALTA COM FAMODITINA NÃO CAUSOU EFEITO SIGNIFICATIVO NAS
TAXAS OU NA QUANTIDADE ABSORVIDA DE CYMBALTA APÓS A
ADMINISTRAÇÃO DE UMA DOSAGEM DE 40 mg. NÃO HÁ INFORMAÇÕES SE
A ADMINISTRAÇÃO CONCOMITANTE DE INIBIDORES DA BOMBA DE
PRÓTON AFETEM A ABSORÇÃO DE CYMBALTA.
ERVA DE SÃO JOÃO — A OCORRÊNCIA DE EVENTOS INDESEJÁVEIS PODE
SER MAIS COMUM DURANTE O USO CONCOMITANTE DE CYMBALTA COM
PREPARAÇÕES FITOTERÁPICAS QUE CONTENHAM A ERVA DE SÃO JOÃO
(Hypericum perforatum).
DROGAS DO SNC — DEVIDO AOS EFEITOS PRIMÁRIOS DE CYMBALTA
SEREM SOBRE O SNC, DEVE-SE TOMAR CUIDADO QUANDO O MESMO FOR
USADO EM COMBINAÇÃO COM OUTRAS DROGAS QUE AGEM NO SNC.
DROGAS COM ALTAS TAXAS DE LIGAÇÃO A PROTEÍNAS
PLASMÁTICAS — CYMBALTA ENCONTRA-SE ALTAMENTE LIGADO A
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS (> 90%). PORTANTO, SUA ADMINISTRAÇÃO A
PACIENTES TOMANDO OUTRA DROGA QUE ESTEJA ALTAMENTE LIGADA
A PR OTEÍNAS PLASMÁTICAS PODE CAUSAR AUMENTOS DAS
CONCENTRAÇÕES LIVRES DA OUTRA DROGA.
LORAZEPAM — SOB CONDIÇÕES DE ESTADO DE EQUILÍBRIO, CYMBALTA
NÃO TEVE NENHUM EFEITO SOBRE A CINÉTICA DO LORAZEPAM E O
LORAZEPAM NÃO TEVE NENHUM EFEITO SOBRE A CINÉTICA DE
CYMBALTA. A COMBINAÇÃO DE DULOXETINA E LORAZEPAM RESULTOU
EM AUMENTO DA SEDAÇÃO, COMPARANDO-SE AO USO DE LORAZEPAM
ISOLADO.
REAÇÕES ADVERSAS A MEDICAMENTOS
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRATAMENTO DO TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR, OS SEGUINTES EVENTOS ADVERSOS FORAM
DESCRITOS COM O USO DE CYMBALTA:
MUITO COMUNS: CONSTIPAÇÃO, BOCA SECA, NÁUSEA E DOR DE CABEÇA.
COMUNS: PALPITAÇÃO, DIARRÉIA, VÔMITO, DISPEPSIA, DIMINUIÇÃO DO
APETITE, PERDA DE PESO, FADIGA, RIGIDEZ MUSCULAR, CONTRAÇÃO
MUSCULAR, TONTURA, LETARGIA, SONOLÊNCIA, TREMOR, SUDORESE,
FOGACHOS, VISÃO TURVA, ANORGASMIA, INSÔNIA, DIMINUIÇÃO DA
LIBIDO, ANSIEDADE, DISTÚRBIO DA EJACULAÇÃO, DISFUNÇÃO ERÉTIL,
BOCEJO, HIPERIDROSE, SUORES NOTURNOS.
RARAS: TAQUICARDIA, VERTIGEM, MIDRÍASE, DISTÚRBIO VISUAL,
ERUCTAÇÃO, GASTROENTERITE, ESTOMATITE, CALAFRIOS, SENSAÇÃO
DE ANORMALIDADE, SENSAÇÃO DE CALOR E/OU FRIO, MAL ESTAR, SEDE,
AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL, ACHADOS LABORATORIAIS
RELACIONADOS A ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO HEPÁTICA, AUMENTO DE
PESO, DISGEUSIA, DISTÚRBIOS DO SONO, AGITAÇÃO, BRUXISMO,
HESITAÇÃO URINÁRIA, RUBOR FACIAL, EXTREMIDADES FRIAS.
MUITO RARAS: DESIDRATAÇÃO, DESORIENTAÇÃO, REAÇÃO DE
FOTOSSENSIBILIDADE.
15
DURANTE OS ESTUDOS PARA O TRAT AMENTO DA DOR NEUROPÁTICA
ASSOCIADA À NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA, OS SEGUINT ES
EVENTOS ADVERSOS FORAM RELATADOS COM O USO DE CYMBALTA:
MUITO COMUNS: NÁUSEA, TONTURA, DOR DE CABEÇA, SONOLÊNCIA.
COMUNS: CONSTIPAÇÃO, BOCA SECA, VERTIGEM, VISÃO BORRADA,
DIARRÉIA, VÔMITO, DISPESIA, DIMINUIÇÃO DO PESO, ACHADOS
LABORATORIAIS RELACIONADOS A ALTERAÇÕES DA FUNÇÃO HEPÁTICA,
LETARGIA, DISGEUSIA, INSÔNIA, ANSIEDADE, FADIGA, DIMINUIÇÃO DO
APETITE, TREMOR, DISTÚRBIO DO SONO, HESITAÇÃO URINÁRIA,
DISFUNÇÃO ERÉTIL, HIPERIDROSE E ONDAS DE CALOR.
RARAS: PALPITAÇÕES, TAQUICARDIA, DISTÚRBIO VISUAL,
GASTROENTERITE, CALAFRIOS, SENSAÇ ÃO DE ANORMALIDADE,
SENSAÇÃO DE CALOR E/OU FRIO, MAL ESTAR, SEDE, AUMENTO DE PESO,
RIGIDEZ MUSCULAR, CONTRAÇÃO MUSCULAR, ANORGASMIA,
DIMINUIÇÃO DA LIBIDO, AGITAÇÃO, DESORIENTAÇÃO, NOCTÚRIA,
DISTÚRBIOS DA EJACULAÇÃO, B OCEJO, SUORES NOTURNOS, RUBOR
FACIAL, EXTREMIDADES FRIAS.
MUITO RARAS: ERUCTAÇÃO, ESTOMATITE, AUMENTO DA PRESSÃO
ARTERIAL, DESIDRATAÇÃO, REAÇÃO DE FOTOSSENSIBILIDADE.
ALÉM DISSO, TONTURA, NÁUSEA E DOR DE CABEÇA (
=
5%) FORAM
RELATADOS COMO EVENTOS ADVERSOS COMUNS APÓS A INTERRUPÇÃO
DE CYMBALTA.
CONTROLE DA GLICEMIA — EM ESTUDOS CLÍNICOS DE CYMBALTA NO
TRATAMENTO DA NEUROPATIA DIABÉTICA DOLOROSA, A DURAÇÃO
MÉDIA DA HISTÓRIA DE DIABETES NOS PACIENTES ERA DE
APROXIMADAMENTE 11 ANOS. O VALOR MÉDIO DA GLICEMIA DE JEJUM
FOI DE 163 mg/dl E O VALOR MÉDIO DA HEMOGLOBINA GLICOSILADA A
1c
(HbA
1c
) FOI DE 7,80%. DURANTE ESTUDOS DE 12 SEMANAS E NO ESTUDO
DE TRATAMENTO DE ROTINA DE 52 SEMANAS, OBSERVOU-SE UM
PEQUENO AUMENTO NA GLICEMIA DE JEJUM NOS PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA EM COMPARAÇÃO COM PACIENTES TRATADOS COM
PLACEBO. ESTE AUMENTO FOI SIMILAR NOS DOIS PONTOS DE TEMPO (12
E 52 SEMANAS). EM COMPARAÇÃO COM O GRUPO PLACEBO E COM O
GRUPO DE TRATAMENTO DE ROTINA, OS VALORES MÉDIOS DE
HEMOGLOBINA GLICOSILADA (HbA
1c
) E DA CONCENTRAÇÃO DE LIPÍDIOS
(COLESTEROL, LDL, HDL, TRIGLICÉRIDES) PERMANECERAM ESTÁVEIS,
NÃO HOUVE GANHO DE PESO E NÃO HOUVE DIFERENÇA NA INCIDÊNCIA
DE EVENTOS ADVERSOS GRAVES E NÃO-GRAVES RELACIONADOS AO
DIABETES.
ALTERAÇÕES LABORATORIAIS — EM ESTUDOS CLÍNICOS
CONTROLADOS COM PLACEBO, POR ATÉ 9 SEMANAS NO TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR OU POR ATÉ 13 SEMANAS NA NEUROPATIA
DIABÉTICA DOLOROSA, O TRATAMENTO COM CYMBALTA FOI
ASSOCIADO COM PEQUENOS AUMENTOS MÉDIOS NOS VALORES DE ALT,
AST, CPK E FOSFATASE ALCALINA. ADICIONALMENTE, O TRATAMENTO
COM CYMBALTA FOI ASSOCIADO A ALTERAÇÕES POUCO FREQÜENTES,
DISCRETAS, TRANSITÓRIAS E ANOR MAIS NOS EXAMES DESCRITOS
ACIMA QUANDO COMPARADOS AO PLACEBO.
ALTERAÇÕES DOS SINAIS VITAIS — EM ESTUDOS NO TRANSTORNO
DEPRESSIVO MAIOR CONTROLADOS COM PLACEBO POR ATÉ 9 SEMANAS
16
(DOSES DE 40 mg A 120 mg AO DIA), O TRATAMENTO COM CYMBALTA
CAUSOU UM AUMENTO DE, EM MÉDIA, 2 mmHg NA PRESSÃO ARTERIAL
SISTÓLICA, DE 0,5 mmHg NA PRESSÃO ARTERIAL DIASTÓLICA E UM
AUMENTO NA INCIDÊNCIA DE PELO MENOS UMA MEDIDA NA PRESSÃO
ARTERIAL SISTÓLICA MAIOR QUE 140 mmHg QUANDO COMPARADO AO
PLACEBO. EM ESTUDOS CONTROLADOS COM PLACEBO, POR ATÉ 9
SEMANAS NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR E POR ATÉ 13 SEMANAS
NA DOR NEUROPÁTICA ASSOCIADA À NEUROPATIA DIABÉTICA
PERIFÉRICA, O TRATAMENTO COM CYMBALTA FOI ASSOCIADO A UM
PEQUENO AUMENTO NA FREQÜÊNCIA CARDÍACA DE
APROXIMADAMENTE 2 BATIMENTOS POR MINUTO QUANDO COMPARADO
AO PLACEBO.
ALTERAÇÕES NO PESO — NOS ESTUDOS CLÍNICOS CONTROLADOS COM
PLACEBO NO TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR, PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA POR ATÉ 9 SEMANAS TIVERAM UMA PERDA MÉDIA DE
PESO DE APROXIMADAMENTE 0,5 kg, COMPARADO COM UM GANHO
MÉDIO DE PESO DE APROXIMADAMENTE 0,2 kg NOS PACIENTES
TRATADOS COM PLACEBO.
NOS ESTUDOS CLÍNICOS CONTROLADOS COM PLACEBO NA DOR
NEUROPÁTICA ASSOCIADA À NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA,
PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA POR ATÉ 13 SEMANAS TIVERAM
PERDA MÉDIA DE PESO DE APROXIMADAMENTE 1,1 kg, COMPARANDO-SE
A UM GANHO MÉDIO DE PESO DE APROXIMADAMENTE 0,2 kg NOS
PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO.
ALTERAÇÕES NO ELETROCARDIOGRAMA — FORAM OBTIDOS
ELETROCARDIOGRAMAS DE 321 PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA
E DE 169 PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO EM UM ESTUDO CLÍNICO
DE 8 SEMANAS PARA O TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR. O ÍNDICE
CORRIGIDO DO INTERVALO QT (QTC) NOS PACI ENTES TRATADOS COM
CYMBALTA NÃO DIFERIU DAQUELE DOS PACIENTES TRATADOS COM
PLACEBO. NÃO FORAM OBSERVADAS DIFERENÇAS CLINICAMENTE
SIGNIFICANTES NOS INTERVALOS QT, PR E QRS ENTRE PACIENTES
TRATADOS COM CYMBALTA E PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO.
FORAM OBTIDOS ELETROCARDIOGRAMAS DE 528 PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA E DE 205 PACIENTES TRATADOS COM PLACEBO NOS
ESTUDOS COM ATÉ 13 SEMANAS DE DURAÇÃO, NO TRATAMENTO DA DOR
NEUROPÁTICA ASSOCIADA À NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA. O
ÍNDICE CORRIGIDO DO INTERVALO QT (QTC) EM PACIENTES TRATADOS
COM CYMBALTA NÃO DIFERIU DAQUELE DOS PACIENTES QUE FORAM
TRATADOS COM PLACEBO. NÃO FORAM OBSERVADAS DIFERENÇAS
CLINICAMENTE SIGNIFICATIVAS NAS MEDIDAS DOS INTERVALOS QT, PR,
QRS OU QTC ENTRE PACIENTES TRATADOS COM CYMBALTA E AQUELES
TRATADOS COM PLACEBO.
A SEGUINTE LISTA DE EVENTOS INDESEJÁVEIS (REAÇÕES ADVERSAS) É
BASEADA EM RELATOS ESPONTÂNEOS E AS FREQUÊNCIAS DE RELATO
SÃO FORNECIDAS:
RARAS (0,01% - 0,1%): ERUPÇÃO CUTÂNEA
MUITO RARAS (< 0,01%): GLAUCOMA, HEPATITE E ICTERÍCIA, REAÇÃO
ANAFILÁTICA, AUMENTO DA ALANINA AMINOTRANSFERASE, AUMENTO
DA FOSFATASE ALCALINA, AUMENTO DA ASPARTATO
17
AMINOTRANSFERASE, AUMENTO DA BILIRRUBINA, HIPONATREMIA,
EDEMA ANGIONEURÓTICO, SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON,
URTICÁRIA, HIPOTENSÃO ORTOSTÁTICA E SÍNCOPE, ESTES DOIS ÚLTIMOS
ESPECIALMENTE NO INÍCIO DO TRATAMENTO.
ATENÇÃO: ESTE PRODUTO É UM MEDICAMENTO NOVO E, EMBORA
PESQUISAS TENHAM INDICADO EFICÁCIA E SEGURANÇA ACEITÁVEIS
PARA COMERCIALIZAÇÃO, EFEITOS INDESEJÁVEIS E NÃO
CONHECIDOS PODEM OCORRER. NESTE CASO, INFORME SEU MÉDICO.
SUPERDOSE
Experiência em humanos – A experiência clínica existente com relação a superdose de
duloxetina em humanos é limitada. Nos estudos clínicos pré-comercialização, não foi
relatado nenhum caso fatal de superdose aguda de duloxetina. Foram relatadas quatro
ingestões agudas não fatais de duloxetina (300 a 1400 mg), isolada ou em combinação
com outras drogas.
Experiência em animais
Nos estudos em animais, os principais sinais de toxicidade com superdose estavam
relacionados a manifestações dos sistemas nervoso central e gastrointestinal, incluindo
tremores, convulsões clônicas, ataxia, vômito e diminuição do apetite.
Tratamento da superdose
Não há antídoto específico para CYMBALTA. No caso de superdose aguda, o
tratamento deve consistir daquelas medidas gerais empregadas no manejo da superdose
com qualquer droga. São recomendados o estabelecimento de ventilação e oxigenação
das vias aéreas adequadas e monitoração dos sinais vitais e cardíacos, junto com
medidas de suporte e sintomáticas apropriadas. Indução de vômito não é recomendada.
Lavagem gástrica pode ser indicada se realizada logo após a ingestão ou em pacientes
sintomáticos. Carvão ativado pode ser útil para diminuir a absorção. Diurese forçada,
diálise, hemoperfusão e transfusão provavelmente não serão benéficas uma vez que
CYMBALTA tem grande volume de distribuição.
No tratamento da superdose, considerar a possibilidade do envolvimento de múltiplas
drogas. Cuidado específico envolve os pacientes que estão tomando ou tomaram
recentemente CYMBALTA e possam ter ingerido quantidade excessiva de um
antidepressivo tricíclico. Neste caso, acúmulo do tricíclico e/ou dos seus metabólitos
ativos pode aumentar a possibilidade de seqüelas clinicamente significantes e estender o
tempo necessário de observação clínica cuidadosa (ver INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS).
ARMAZENAGEM
CYMBALTA deve ser armazenado à temperatura ambiente (15 a 30ºC), protegido da
luz, calor e umidade. Mantidas estas condições de armazenamento, o prazo de validade
do produto é de 2 anos.
Produto controlado pela Portaria 344/98 - Lista C1
REGISTRO MS - 1.1260.0164
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA
Farm. Resp.: Márcia A. Preda - CRF-SP nº 19189
Fabricação, validade e número de lote, vide rótulo e cartucho.
18
Fabricado e Embalado por: ELI LILLY AND COMPANY, Indianápolis - IN, EUA
Distribuído por:
ELI LILLY DO BRASI L LTDA.
Av. Morumbi, 8264, São Paulo – SP
CNPJ 43.940.618/0001-44.