medicine

Citalor

Laboratório: Pfizer

Princípio ativo: Atorvastatina Cálcica

Bula

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CITALOR®
atorvastatina cálcica
PARTE I
IDENTIFICAÇÃO DO PRODUTO
Nome:
Citalor®
Nome genérico:
atorvastatina cálcica
Forma farmacêutica e apresentações:
Citalor® 10 mg ou 80 mg em embalagens com 30 comprimidos revestidos.
Citalor® 20 mg ou 40 mg em embalagens contendo 10 ou 30 comprimidos revestidos.
USO ADULTO E PEDIÁTRICO ACIMA DE 10 ANOS DE IDADE
USO ORAL
Composição:
Cada comprimido revestido de Citalor® contém atorvastatina cálcica equivalente a 10 mg,
20 mg e 40 mg de atorvastatina base, respectivamente.
Excipientes:
carbonato de cálcio, celulose microcristalina, lactose monoidratada,
croscarmelose sódica, polissorbato 80, hiprolose, estearato de magnésio, corante branco
Opadry® (hipromelose, macrogol, dióxido de titânio e talco), emulsão simeticona
(simeticona, estearato emulsificante, ácido sórbico e água) e cera candelila.
Cada comprimido revestido de Citalor® contém atorvastatina cálcica equivalente a 80 mg de
atorvastatina base.
Excipientes:
carbonato de cálcio, celulose microcristalina, lactose monoidratada,
croscarmelose sódica, polissorbato 80, hiprolose, estearato de magnésio, corante branco
Opadry® (hipromelose, macrogol, dióxido de titânio e talco) e emulsão simeticona
(simeticona, estearato emulsificante, ácido sórbico e água).
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PARTE II
INFORMAÇÕES AO PACIENTE
Citalor® (atorvastatina cálcica) é indicado como adjunto à dieta para o tratamento de
pacientes com níveis elevados de colesterol total, LDL-colesterol, apolipoproteína B e
triglicérides, para aumentar os níveis de HDL-colesterol em pacientes com
hipercolesterolemia primária e hiperlipidemia combinada (mista), níveis elevados de
triglicérides séricos e para pacientes com disbetalipoproteinemia que não respondem
de forma adequada à dieta. Citalor® também é indicado para a redução do colesterol
total e do LDL-colesterol em pacientes com hipercolesterolemia familiar
homozigótica, quando a resposta à dieta e outras medidas não-farmacológicas forem
inadequadas.
Citalor® é indicado na prevenção secundária (prevenção de recorrência de eventos
cardiovasculares) após síndrome coronári a aguda. Citalor® também é indicado na
prevenção de complicações cardiovasculares em pacientes sem evidência clínica de
doença cardiovascular e com ou sem dislipidemia, mas que possuam múltiplos
fatores de risco associados, como tabagismo, hipertensão, diabetes, HDL-colesterol
baixo ou história familiar de doença cardíaca precoce.
Citalor® também é indicado como um adjuvante à dieta de redução dos níveis de
colesterol total, LDL-colesterol e apolipoproteína B em meninas pós-menarca e
meninos entre 10 e 17 anos, com hipercolesterolemia familiar heterozigótica.
Citalor® é indicado para reduzir o risco: de infarto do miocárdio não-fatal, de acidente
vascular cerebral fatal e não-fatal, de procedimentos de revascularização, de
hospitalização por insuficiência cardíaca congestiva e de angina, em pacientes com
doença cardíaca coronariana clinicamente evidente,
Citalor® deve ser conservado em temperatura ambiente (entre 15 e 30°C), protegido
da luz e umidade.
O prazo de validade está indicado na embalagem externa do produto. Não use
medicamento com o prazo de validade vencido, pode ser perigoso para sua saúde.
Informe ao seu médico a ocorrência de gravidez durante ou após o tratamento com
Citalor®.
Citalor® não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas
durante o tratamento.
Informe ao seu médico se estiver amamentando.
Citalor® pode ser administrado a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos.
Siga a orientação do seu médico respeitando sempre os horários, as doses e a
duração do tratamento.
Não interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu médico.
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É muito importante informar ao seu médico caso esteja utilizando outros
medicamentos antes do início ou durante o tratamento com Citalor®.
Informe ao seu médico o aparecimento de qualquer reação desagradável durante o
tratamento com Citalor®, tais como: nasofaringite, hiperglicemia (aumento da taxa de
açúcar no sangue), dor faringolaríngea (dor de garganta), epistaxe (sangramento
nasal), gases (flatulência), indigestão gástrica (dispepsia), náuseas, artralgia (dor nas
articulações), dor nas extremidades, dor musculoesquelética, espasmos musculares,
dor muscular (mialgia), inchaço nas articulações e diarréia (vide “Reações
Adversas”). Informe imediatamente ao seu médico a ocorrência inexplicável de dor
muscular, alterações da sensibilidade ou fraqueza muscular de origem
indeterminada, principalmente se acompanhadas de mal-estar ou febre.
Pacientes com derrame hemorrágico prévio parecem apresentar um risco maior para
ter este evento novamente. Informe imediatamente seu médico se você já apresentou
derrame hemorrágico antes ou durante o tratamento com Citalor® (vide
“Advertências e Precauções”).
Citalor® deve ser utilizado com precaução, seguindo as determinações do médico,
em pacientes que consomem quantidades substanciais de álcool e/ou apresentam
histórico de doença hepática.
Citalor® é contra-indicado a pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer
componente da fórmula; doença hepática ativa ou elevações persistentes
inexplicadas de determinadas enzimas hepáticas (transaminases), excedendo em 3
vezes o limite superior da normalidade. Também é contra-indicado durante a gravidez
ou lactação, a adolescentes e a mulheres em idade fértil que não estejam utilizando
medidas contraceptivas eficazes.
TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS.
NÃO TOME REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO. PODE SER
PERIGOSO PARA SUA SAÚDE.
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PARTE III
INFORMAÇÕES TÉCNICAS
Propriedades Farmacodinâmicas
Mecanismo de Ação
A atorvastatina, um agente hipolipemiante, é um inibidor seletivo e competitivo da 3-hidroxi-
3-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase, a enzima limitante responsável pela
conversão da HMG-CoA a mevalonato, um precursor dos esteróis, inclusive do colesterol.
Em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica e heterozigótica, formas não-
familiares de hipercolesterolemia e dislipidemia mista, a atorvastatina reduz o CT (colesterol
total), LDL-C (lipoproteína de baixa densidade) e apo B (apolipoproteína B). A atorvastatina
também reduz o VLDL-C (lipoproteínas de densidade muito baixa) e os triglicérides e produz
aumentos variáveis no HDL-C (lipoproteínas de alta densidade).
A atorvastatina diminui os níveis plasmáticos de colesterol e lipoproteínas através da
inibição da HMG-CoA redutase e da síntese de colesterol no fígado, e aumenta
o número
de receptores de LDL hepáticos na superfície da célula, aumentando a absorção e o
catabolismo do LDL.
A atorvastatina reduz a produção e o número de partículas de LDL. Produz um aumento
marcante e prolongado na atividade do receptor de LDL, além de promover uma alteração
benéfica na qualidade das partículas de LDL circulantes. O fármaco é eficaz na redução de
LDL em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, uma população
que não
responde normalmente à medicação de redução lipídica.
A atorvastatina e alguns de seus metabólitos são farmacologicamente ativos em humanos.
O principal sítio de ação da atorvastatina é o fígado, que é o principal local de síntese de
colesterol e
clearance
de LDL. A redução no LDL-C está mais relacionada à dose do
medicamento do que à concentração sistêmica do fármaco. A individualização da dose do
medicamento deve ser baseada na resposta terapêutica (vide “Posologia”).
Em um estudo dose-resposta, a atorvastatina (10 – 80 mg) demonstrou reduzir as
concentrações de CT (30% – 46%), LDL-C (41% – 61%), apo B (34% – 50%) e triglicérides
(14% – 33%). Estes resultados são compatíveis em pacientes com hipercolesterolemia
familiar heterozigótica, formas não-familiares de hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista,
incluindo pacientes com diabetes melito não insulino-dependentes.
Em pacientes com hipertrigliceridemia isolada, a atorvastatina reduz o CT, o LDL-C, o
VLDL-C, a apo B, triglicérides e não-HDL-C, e aumenta o HDL-C. Em pacientes com
disbetalipoproteinemia, reduz a IDL-C (lipoproteína de densidade intermediária-colesterol).
Em pacientes com hiperlipoproteinemia de Fredrickson tipos IIa e IIb, reunidos em 24
estudos controlados, o aumento percentual médio a partir do valor basal no HDL-C para
atorvastatina (10 – 80 mg) foi de 5,1 – 8,7% de maneira não relacionada à dose. Além
disso, a análise destes dados demonstrou uma redução significativa relacionada à dose nas
proporções de CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C, variando de -29 para -44% e -37 para -55%,
respectivamente.
Aterosclerose
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No estudo de Reversão da Aterosclerose com Terapia Hipolipemiante Intensiva
(REVERSAL), o efeito da atorvastatina 80 mg e da pravastatina 40 mg na aterosclerose
coronária foi avaliado pelo ultra-som intravascular (USIV), durante a angiografia, em
pacientes com doença arterial coronariana. Neste estudo randomizado, duplo-cego,
multicêntrico, controlado, o USIV foi realizado em 502 pacientes no período basal e após 18
meses. No grupo tratado com a atorvastatina (n=253), a mudança média percentual
observada no volume total do ateroma (critério principal do estudo), quando comparado ao
período basal, foi -0,4% (p=0,98) e, +2,7% (p=0,001) no grupo da pravastatina (n = 249).
Quando comparados aos da pravastatina, os efeitos da atorvastatina foram estatisticamente
significantes (p=0,02).
No grupo da atorvastatina, o LDL-C foi reduzido para uma média de 78,9 mg/dL ± 30
quando comparado ao período basal (cujo valor foi de 150 mg/dL ± 28), e no grupo da
pravastatina o LDL-C foi reduzido para uma média de 110 mg/dL ± 26 quando comparado
ao período basal (cujo valor foi de 150 mg/dL ± 26, p < 0,0001).
O perfil de segurança e tolerabilidade dos 2 grupos de tratamento foram comparáveis.
AVC recorrente
No estudo de Prevenção do AVC pela Redução Agressiva nos Níveis de Colesterol
(SPARCL –
Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
), os efeitos da
atorvastatina 80 mg diários ou placebo sobre o AVC foram avaliados em 4731 pacientes
que apresentavam AVC ou ataque isquêmico transitório (AIT) dentro do período de 6 meses
e sem histórico de doença arterial coronária (DAC). O LDL-C médio foi de 73 mg/dL (1,9
mmol/L) durante o tratamento com atorvastatina e 129 mg/dL (3,3 mmol/L) durante o
tratamento com placebo. O acompanhamento médio foi de 4,9 anos.
A atorvastatina 80 mg reduziu o risco de
endpoint
primário de AVC fatal e não-fatal em 15%
(HR 0,85; IC 95%, 0,72-1,00; p=0,05 ou 0,84; IC 95%; 0,71-0,99; p=0,03 após ajuste para
fatores basais) comparado com o placebo. A atorvastatina 80 mg reduziu significativamente
o risco de eventos coronarianos principais (HR 0,67; IC 95%, 0,51-0,89; p=0,006), qualquer
evento de DAC (HR 0,60; IC 95%, 0,48-0,74; p<0,001), e procedimentos de
revascularização (HR 0,57; IC 95%, 0,44-0,74; p<0,001).
Em uma análise
post-hoc
, a atorvastatina 80 mg reduziu a incidência de AVC isquêmico
(218/2365, 9,2%
vs.
274/2366, 11,6%, p=0,01) e aumentou a incidência de AVC
hemorrágico (55/2365, 2,3%
vs.
33/2366, 1,4%, p=0,02) comparado ao placebo. A
incidência de AVC hemorrágico fatal foi similar entre os grupos (17 de atorvastatina
vs.
18
de placebo). A redução do risco de eventos cardiovasculares com atorvastatina 80 mg foi
demonstrada em todos os grupos de pacientes exceto nos pacientes que entraram no
estudo com AVC hemorrágico e apresentaram AVC hemorrágico recorrente (7 de
atorvastatina
vs.
2 de placebo), onde o número de eventos foi muito pequeno para discernir
risco e benefício.
Em pacientes tratados com atorvastatina 80 mg houve poucos casos de AVC de qualquer
tipo (265 de atorvastatina
vs.
311 de placebo) e poucos eventos de DAC (123 de
atorvastatina
vs.
204 de placebo). A mortalidade total f oi similar nos grupos de tratamento
(216 de atorvastatina
vs.
211 de placebo). A incidência total de eventos adversos e eventos
adversos sérios foi similar entre os grupos de tratamento.
Hipercolesterolemia Familiar Heterozigótica em Pacientes Pediátricos
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Em um estudo clínico duplo-cego, placebo-controlado, seguido de uma fase aberta, com
187 meninas pós-menarca e meninos, com idades variando entre 10 e 17 anos (média de
idade de 14,1 anos), com hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou hipercolesterolemia
grave, foram randomizados para atorvastatina 10 mg (podendo ser aumentada até 20 mg)
(n=140) ou placebo (n=47) durante 26 semanas. Após esse período todos receberam
atorvastatina durante 26 semanas. Os critérios para inclusão no estudo foram: um valor
basal de LDL-C
=
190 mg/dL ou; um valor basal de LDL-C
=
160 mg/dL e histórico familiar
positivo de hipercolesterolemia familiar heterozigótica ou doença cardiovascular prematura
documentada em parentes de primeiro ou segundo grau.
A atorvastatina diminuiu significantemente os níveis plasmáticos de CT, LDL-C, triglicérides
e apo B durante as 26 semanas da fase duplo-cega.
Mudança percentual média desde o valor basal ao
endpoint
na população com intenção de
tratamento - meninos e meninas adolescentes com hipercolesterolemia familiar
heterozigótica ou hipercolesterolemia grave (placebo n=47 vs atorvastatina n=140): CT = -
1,5% vs -31,4%. LDL-C = -0,4% vs -39,6%. HDL-C = -1,9% vs 2,8%. Triglicérides = 1,0% vs
-12,0%. Apo B 0,7%vs -34,0%.
O valor médio de LDL-C alcançado foi de 130,7 mg/dL (variando entre 70,0 e 242,0 mg/dL)
no grupo da atorvastatina em comparação a 228,5 mg/dL (variando entre 152,0 e 385,0
mg/dL no grupo placebo durante as 26 semanas da f ase duplo-cega).
Nesse estudo controlado limitado não foi observado qualquer efeito no crescimento ou
maturação sexual em meninos ou alteração na duração no ciclo menstrual em meninas. A
atorvastatina não foi avaliada em estudos clínicos controlados envolvendo pacientes pré-
púberes ou pacientes menores de 10 anos de idade. A segurança e eficácia das doses
superiores a 20 mg não foram avaliadas em estudos controlados realizados com crianças. A
eficácia de longo prazo da terapia com atorvastatina durante a infância para a redução da
morbidade e mortalidade na idade adulta não foi estabelecida.
Hipercolesterolemia (familiar heterozigótica e não-familiar) e Dislipidemia Mista
(Fredrickson tipos IIa e IIb)
A atorvastatina reduz o CT, LDL-C, VLDL-C, apo B, triglicérides e aumenta o HDL-C em
pacientes com hipercolesterolemia e dislipidemia mista. A resposta terapêutica é observada
dentro de duas semanas, e a resposta máxima ocorre normalmente em quatro semanas,
mantendo-se durante a terapia.
A atorvastatina é eficaz em uma grande variedade de pacientes com hipercolesterolemia,
em pacientes com ou sem hipertrigliceridemia, em pessoas de ambos os sexos e idosos. Os
estudos em pacientes pediátricos foram limitados a pacientes com hipercolesterolemia
familiar homozigótica.
Em dois estudos multicêntricos, placebo-controlados, dose-resposta, em pacientes com
hipercolesterolemia, a atorvastatina foi administrada uma vez ao dia por 6 semanas,
reduzindo significativamente o CT, LDL-C, apo B e triglicérides. A partir de 2 estudos dose-
resposta em pacientes com hipercolesterolemia primária foram obtidos os seguintes
resultados para placebo (n=21), atorvastatina 10mg (n=22), 20mg (n=20), 40mg (n=21) e
80mg (n=23) respectivamente: CT = 4%, -29%, -33%, -37%, -45%. LDL-C = 4%, -39%, -
43%, -50%, -60%. Apo B = 3%, -32%, -35%, -42%, -50%. Triglicérides = 10%, -19%, -26%,
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-29%, -37%. HDL-C = -3%, 6%, 9%, 6%, 5%. Não HDL-C/HDL-C = 7%, -34%, -41%, -45%, -
53%.
Em pacientes com hiperlipoproteinemia de Fredrickson
tipos IIa e IIb, agrupados a partir de
24 estudos clínicos controlados, as mudanças percentuais médias (25º e 75º percentil) do
valor basal de HDL-C para atorvastatina 10, 20, 40 e 80 mg foram 6,4 (variando entre -1,4 e
14,0); 8,7 (variando entre 0 e 17); 7,8 (variando entre 0 e 16) e 5,1 (variando entre -2,7 e
15), respectivamente. Adicionalmente, as análises dos dados demonstraram um decréscimo
consistente e significativo no CT, LDL-C, triglicérides, razão CT/HDL-C e LDL-C/HDL-C.
Hipertrigliceridemia (Fredrickson tipo IV)
A resposta à utilização de atorvastatina em 64 pacientes com hipertrigliceridemia isolada
tratados em vários estudos clínicos está na tabela 1. Para os pacientes tratados com
atorvastatina, o valor basal médio (mín; máx) de triglicérides foi de 565 (variando entre 267
e 1502).
Tabela 1 – Pacientes com níveis elevados de triglicérides; alterações percentuais
médias (mín., máx.) a partir do valor basal
Placebo
(N=12)
atorvastatina 10 mg
(N=37)
atorvastatina 20 mg
(N=13)
atorvastatina 80 mg
(N=14)
Triglicérides
-12,4 (-36,6; 82,7) -41,0 (-76,2; 49,4) -38,7 (-62,7; 29,5) -51,8 (-82,8; 41,3)
CT
-2,3 (-15,5; 24,4) -28,2 (-44,9; -6,8) -34,9 (-49,6; -15,2) -44,4 (-63,5; -3,8)
LDL-C
3,6 (-31,3; 31,6) -26,5 (-57,7; 9,8) -30,4 (-53,9; 0,3) -40,5 (-60,6; -13,8)
HDL-C
3,8 (-18,6; 13,4) 13,8 (-9,7; 61,5) 11,0 (-3,2; 25,2) 7,5 (-10,8; 37,2)
VLDL-C
-1,0 (-31,9; 53,2) -48,8 (-85,8; 57,3) -44,6 (-62,2; -10,8) -62,0 (-88,2; 37,6)
Não HDL-C
-2,8 (-17,6; 30,0) -33,0 (-52,1; -13,3) -42,7 (-53,7; -17,4) -51,5 (-72,9; -4,3)
Disbetalipoproteinemia (Fredrickson tipo III)
Resultados de um estudo cruzado, aberto em 16 pacientes (genótipos 14 apo E2/E2 e 2
apo E3/E2) com disbetalipoproteinemia (Fredrickson
tipo III)
Tabela 2 - Estudo aberto, cruzado, em 16 pacientes com disbetalipoproteinemia
(Fredrickson tipo III)
Alteração Média em % (mín., máx.)
Média (mín., máx.)
Basal (mg/dL)
atorvastatina 10 mg atorvastatina 80 mg
CT
442 (225; 1320)
-37 (-85; 17)
-58 (-90; -31)
Triglicérides
678 (273; 5990)
-39 (-92; -8)
-53 (-95; -30)
IDL-C + VLDL-C
215 (111; 613)
-32 (-76; 9)
-63 (-90; -8)
Não HDL-C
411 (218; 1272) -43 (-87; -19)
-64 (-92; -36)
Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica
Em um estudo sem grupo controle, 29 pacientes com idades variando entre 6 e 37 anos
com hipercolesterolemia familiar homozigótica receberam doses diárias de 20 a 80 mg de
atorvastatina. A média de redução do LDL-C no estudo foi de 18%. Vinte e cinco pacientes
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apresentaram uma redução média de LDL-C de 20% (variando entre 7 e 53%, média de
24%); os 4 pacientes restantes tiveram aumentos de 7% a 24% no LDL-C.
Uso em Síndrome Isquêmica Aguda
No estudo clínico “Redução da Isquemia Miocárdica através da Redução Intensiva dos
Níveis de Colesterol”, mais conhecido como estudo MIRACL (
Myocardial Ischemia
Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering
), foram estudados os efeitos da terapia
com atorvastatina em eventos isquêmicos e sobre a mortalidade total. Nesse estudo
multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, foram avaliados 3086
pacientes com síndromes coronárias agudas, angina instável ou infarto do miocárdio não-
transmural (infarto sem onda Q). Os pacientes foram tratados com procedimentos
convencionais, incluindo dieta alimentar mais atorvastatina 80 mg ou placebo, administrado
diariamente, por um período médio de tratamento de 16 semanas. Os níveis finais de LDL-
C, CT, HDL-C e triglicérides foram 72; 147; 48 e 139 mg/dL, respectivamente, no grupo
tratado com atorvastatina, e 135; 217; 46 e 187 mg/dL, respectivamente, no grupo utilizando
placebo. A atorvastatina reduziu significantemente o risco de morte e eventos isquêmicos
(Figura 1) em 16%. O risco de re-hospitalização para angina do peito com evidências
documentadas de isquemia miocárdica foi reduzido signif icantemente em 26%. A
atorvastatina reduziu o risco de morte e eventos isquêmicos de forma igual e consistente
em todos os valores de LDL-C basais. Além disso, reduziu o risco de morte e eventos
isquêmicos tanto em pacientes com infarto do miocárdio não-transmural (inf arto sem onda
Q) como em pacientes com angina instável, em homens e em mulheres e em pacientes
com idade = 65 anos e > 65 anos.
Figur a 1
. Tempo até o primeiro evento isquêmico ou morte.
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Prevenção de Complicações Cardiovasculares
No estudo
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA)
, o
efeito da atorvastatina na doença coronária fatal e não-fatal foi avaliada em 10305 pacientes
hipertensos de 40 a 80 anos de idade (média de 63 anos), sem histórico de infarto do
miocárdio e com níveis de triglicérides < 6,5 mmol/L (251 mg/dL). Além disso, apresentavam
pelo menos 3 outros fatores de risco cardiovasculares. Neste estudo duplo-cego, placebo-
controlado, os pacientes f oram tratados com medicação anti-hipertensiva (meta de PA <
140/90 mmHg para não diabéticos e < 130/80 mmHg para diabéticos) e alocados para
receber atorvastatina 10mg/dia (n = 5168) ou placebo (n = 5137). Considerando que o
resultado do tratamento com a atorvastatina em comparação ao placebo excedeu o limiar
de significância, em uma análise interina dos dados, o braço de redução lipídica foi
encerrado precocemente (ASCOT-LLA) com 3,3 anos de seguimento ao invés de 5 anos,
como originalmente planejado.
A atorvastatina reduziu os índices relacionados aos seguintes eventos: Eventos
coronarianos – redução de 36% (
vs.
placebo, p=0,0005); total de eventos cardiovasculares
e procedimentos de revascularização – redução de 20% (
vs.
placebo, p=0,0008); total de
eventos coronários – redução de 29% (
vs.
placebo, p=0,0006); AVC fatal e não-fatal –
redução de 26% (
vs.
placebo, p=0,0332). Embora a redução de AVC fatal e não-fatal não
tenha alcançado o nível de significância pré-definido (p=0,01), foi observada uma tendência
favorável à redução de 26% do risco relativo.
A mortalidade total e a mortalidade cardiovascular não foram reduzidas de forma
significativa, apesar de ter sido observada uma tendência favorável.
No Estudo Colaborativo Atorvastatina Diabetes (CARDS), o efeito da atorvastatina na
doença cardiovascular fatal ou não-fatal foi avaliada em 2838 pacientes com diabetes tipo
2, com idade entre 40 e 75 anos, sem história prévia de doença cardiovascular e com LDL =
4,14 mmol/L (160 mg/dL) e triglicérides = 6,78 mmol/L (600 mg/dL). Além disso, todos os
pacientes tinham pelo menos mais 1 fator de risco cardiovascular. Neste estudo
randomizado, duplo-cego, multicêntrico, placebo-controlado, os pacientes foram tratados
com atorvastatina 10 mg uma vez ao dia (n = 1428) ou com placebo (n = 1410) e
acompanhados, em média, por 3,9 anos.
Uma vez que o efeito do tratamento com atorvastatina sobre o
endpoint
primário preencheu
as regras pré-definidas de eficácia para a interrupção do estudo, o CARDS foi terminado 2
anos antes do esperado. O efeito da atorvastatina na redução dos riscos absoluto e relativo
foi o seguinte: Principais eventos cardiovasculares – redução de 37% do risco relativo (vs
placebo, p=0,0010); IM (fatal e não-fatal, IM silencioso ) – redução de 42% do risco relativo
(vs placebo,
p=0,0070); AVC (fatal e não-fatal) – redução de 48% do risco relativo (vs
placebo, p=0,0163).
Uma redução no risco de morte de 27% (82 mortes no grupo placebo comparado a 61
mortes no braço tratado) foi observada com uma significância estatística limítrofe (p =
0,0592).
A incidência geral dos eventos adversos ou eventos adversos sérios foi similar entre os
grupos sob tratamento.
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Doença cardíaca coronariana clinicamente evidente
No estudo Tratamento até Novas Metas mais conhecido como
Treating to New Targets
(TNT), o efeito de Citalor® 80 mg/dia
vs.
Citalor® 10 mg/dia na redução de eventos
cardiovasculares f oi avaliado em 10.001 indivíduos (94% de raça branca, 81% de sexo
masculino, 38% = 65 anos de idade) com doença cardíaca coronariana clinicamente
evidente que tinham atingido a meta de LDL-C <130 mg/dL após completarem o período de
introdução de 8 semanas com Citalor® 10 mg/dia, em regime aberto. Os indivíduos foram
randomizados para receber 10 mg/dia ou 80 mg/dia de Citalor® e acompanhados por uma
duração mediana de 4,9 anos. O
endpoint
primário foi o tempo até a primeira ocorrência de
qualquer um dos seguintes eventos cardiovasculares importantes: óbito em decorrência de
insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio não-fatal, parada cardíaca
ressuscitada, e acidente vascular cerebral fatal e não-fatal. Os níveis médios de LDL-C,
colesterol total, triglicérides e colesterol não-HDL e HDL na semana 12 foram de 73, 145,
128, 98 e 47 mg/dL durante o tratamento com 80 mg de Citalor® e 99, 177, 152, 129 e 48
mg/dL durante o tratamento com 10 mg de Citalor®.
O tratamento com Citalor® 80 mg/dia reduziu significativamente a taxa de eventos
cardiovasculares importantes (434 eventos no grupo recebendo 80 mg/dia
vs.
548 eventos
no grupo recebendo 10 mg/dia) com uma redução do risco absoluto de 2,2% e do risco
relativo de 22%,
razão de risco de 0,78, IC de 95% (0,69-0,89), p=0,0002 (vide Figura 2 e
Tabela 3).
A redução global do risco foi consistente independentemente da idade (<65, =65) ou sexo.
Figura 2. Efeito de
Citalor®
80 mg/dia vs. 10 mg/dia no Tempo até a Ocorrência de Eventos
Cardíacos Importantes (TNT)
cit19com
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Tabela 3 – Visão Geral dos Resultados de Eficácia no Estudo TNT
Endpoint
atorvastatina 10 mg
(n = 5006)
atorvastatina 80
mg
(n = 4995)
Razão de risco
a
( IC 95 %)
n (%) n (%)
ENDPOINT primário
Primeiro
endpoint
cardi ovascular
importante
548 (10,9) 434 (8,7) 0,78 (0,69; 0,89)
Componentes do Endpoint Primário
Óbito por DCC
127 (2,5) 101 (2,0) 0.80 (0,61; 1,03)
IM Não-Fatal, não relacionado ao
procedimento
308 (6,2) 243 (4,9) 0,78 (0,66; 0,93)
Parada cardíaca ressuscitada
26
(0,5)
25
(0,5)
0,96 (0,56; 1,67)
Acidente vascular cerebral (fatal e
não-fatal)
155
(3,1)
117
(2,3)
0,75 (0,59; 0,96)
ENDPOINTS secundários*
Primeira ICC com hospitalização
164
(3,3)
122
(2,4)
0,74 (0,59; 0,94)
Primeiro
endpoint
DVP
282
(5,6)
275
(5,5)
0,97 (0,83; 1,15)
Primeiro CABG ou outro
procedimento de revascularização
coronariana
b
904
(18,1)
667
(13,4)
0,72 (0,65; 0,80)
Primeiro
endpoint
documentado
de angina
b
615
(12,3)
545
(10,9)
0,88 (0,79; 0,99)
Mortalidade por todas as causas 282 (5,6) 284 (5,7) 1,01 (0,85;1,19)
Componentes da mortalidade por todas as causas
Óbito cardiovascular
155 (3,1) 126 (2,5) 0,81 (0,64;1,03)
Óbito não-cardiovascular
127 (2,5) 158 (3,2) 1,25 (0,99; 1,57)
Óbito decorrente de câncer 75 (1,5) 85 (1,7) 1,13 (0,83; 1,55)
Outro óbito não-cardiovascular 43 (0,9) 58 (1,2) 1,35 (0,91; 2,00)
Suicídio, homicídio e outros óbitos
traumáticos não-cardiovasculares
9 (0,2) 15 (0,3) 1,67 (0,73; 3,82)
a
atorvastatina 80 mg: atorvastatina 10 mg
b
componente de outros
endpoints
secundários
*
endpoints
secundários não incluídos no
endpoint
primário
DCC=doença cardíaca coronariana; IC=intervalo de confiança; IM=infarto do miocárdio; ICC=insuficiência
cardíaca congestiva; DVP=doença vascular periférica; CABG=desvio da artéria coronária
Os intervalos de confiança dos
Endpoints
Secundários não foram ajustados para comparações múltiplas.
Dentre os eventos incluídos no
endpoint
primário de eficácia, o tratamento com Citalor® 80
mg/dia reduziu significativamente a taxa de infarto do miocárdio não-fatal, e não-relacionado
ao procedimento e a taxa de acidente vascular cerebral fatal e não-fatal, porém não reduziu
a taxa de óbito decorrente de doença cardíaca coronariana ou a taxa de parada cardíaca
ressuscitada (Tabela 3). Dentre os
endpoint
s secundários pré-definidos, o tratamento com
Citalor® 80 mg/dia reduziu significativamente a taxa de revascularização coronariana,
angina e hospitalização por insuficiência cardíaca, porém não reduziu a taxa de doença
vascular periférica. A redução da taxa de ICC com hospitalização foi observada em apenas
8% dos pacientes com história anterior de ICC.
Não foi observada diferença significativa entre os grupos de tratamento com relação à
mortalidade por todas as causas (Tabela 3). A proporção de pacientes com óbito
cardiovascular, incluindo os componentes de óbito decorrente de ICC e acidente vascular
cerebral fatal foi numericamente menor no grupo recebendo tratamento com Citalor® 80 mg
que no grupo recebendo Citalor® 10 mg. A proporção de indivíduos com óbito não-
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cardiovascular foi numericamente maior no grupo recebendo tratamento com Citalor® 80
mg que no grupo recebendo Citalor® 10 mg.
No estudo Redução Incremental nos
Endpoint
s Através da Redução Agressiva dos
Lipídeos, mais conhecido como
Incremental Decrease in Endpoints Through Aggressive
Lipid Lowering Study
(IDEAL), o tratamento com Citalor® 80 mg/dia f oi comparado ao
tratamento com sinvastatina 20-40 mg/dia em 8.888 indivíduos com até 80 anos de idade e
com histórico de DCC, para avaliar se poderia ser atingida uma redução no risco
cardiovascular. Os pacientes eram na maioria de sexo masculino (81%), de raça branca
(99%) e com idade média de 61,7 anos, apresentando níveis médios de LDL-C de 121,5
mg/dL por ocasião da randomização; 76% estavam recebendo terapia com estatina. Neste
estudo prospectivo, randomizado, aberto, com
endpoint
cego (PROBE) sem período de
introdução, os indivíduos foram acompanhados por uma duração mediana de 4,8 anos. Os
níveis médios de LDL-C, colesterol total, triglicérides e colesterol HDL e não-HDL na
Semana 12 eram de 78, 145, 115, 45 e 100 mg/dL durante o tratamento com 80 mg de
Citalor® e 105, 179, 142, 47 e 132 mg/dL durante o tratamento com 20-40 mg de
sinvastatina.
Não foi observada diferença significativa entre os grupos de tratamento com relação ao
endpoint
primário, a taxa de primeiro evento coronariano importante (doença cardíaca
coronariana fatal, infarto do miocárdio não-fatal e parada cardíaca ressuscitada): 411 (9,3%)
no grupo recebendo Citalor® 80 mg/dia
vs.
463 (10,4%) no grupo recebendo sinvastatina
20-40 mg/dia, razão de risco 0,89, IC de 95% ( 0,78-1,01), p=0,07.
Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos de tratamento com relação
à mortalidade por todas as causas: 366 (8,2%) no grupo recebendo Citalor® 80 mg/dia
vs.
374 (8,4%) no grupo recebendo sinvastatina 20-40 mg/dia. A proporção de pacientes com
óbito cardiovascular ou não-cardiovascular foi similar aos grupos recebendo Citalor® 80 mg
e sinvastatina 20-40 mg.
Propriedades Farmacocinéticas
Farmacocinética e Metabolismo
Absorção: a atorvastatina é rapidamente absorvida após administração oral e
concentrações plasmáticas máximas são atingidas dentro de 1 a 2 horas. A extensão da
absorção e as concentrações plasmáticas aumentam em proporção à sua dose. A
atorvastatina em comprimidos apresenta biodisponibilidade entre 95% e 99% em
comparação à solução. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 14% e a
disponibilidade sistêmica da atividade inibitória sobre a HMG-CoA redutase é de
aproximadamente 30%. A baixa disponibilidade sistêmica é atribuída ao
clearance
pré-
sistêmico na mucosa gastrintestinal e/ou ao metabolismo hepático de primeira passagem.
Embora o alimento diminua a taxa e a extensão da absorção do fármaco em
aproximadamente 25% e 9%, respectivamente, como observado através da Cmáx e da
AUC, a redução no LDL-C é semelhante se a atorvastatina for administrada com ou sem
alimentos. As concentrações plasmáticas de atorvastatina são mais baixas
(aproximadamente 30% para Cmáx e AUC) após a administração do medicamento à noite,
quando comparada à administração pela manhã. Entretanto, a redução no LDL-C é a
mesma independente da hora em que o fármaco é administrado (vide “Posologia”).
Distribuição: o volume médio de distribuição da atorvastatina é de aproximadamente 381
litros. A atorvastatina apresenta uma taxa de ligação às proteínas plasmáticas igual ou
cit19com
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superior a 98%. Uma proporção glóbulo vermelho do sangue/plasma de aproximadamente
0,25 indica baixa penetração do fármaco nos glóbulos vermelhos do sangue (eritrócitos).
Metabolismo: a atorvastatina é amplamente metabolizada a derivados orto e para-
hidroxilados e a vários produtos de beta-oxidação. A inibição da HMG-CoA redutase pelos
metabólitos orto e para-hidroxilados
in vitro
é equivalente àquela observada com a
atorvastatina. Aproximadamente 70% da atividade inibitória circulante sobre a HMG-CoA
redutase é atribuída aos metabólitos ativos. Estudos
in vitro
sugerem a importância do
metabolismo da atorvastatina pelo citocromo hepático P450 3A4, de acordo com a
ocorrência de elevadas concentrações plasmáticas de atorvastatina em humanos após co-
administração com eritromicina, um inibidor conhecido desta isoenzima. Estudos
in vitro
também indicaram que a atorvastatina é um inibidor fraco do citocromo P450 3A4. A co-
administração de atorvastatina e terfenadina não produziu um efeito clinicamente
significante nas concentrações plasmáticas da terfenadina, um composto
predominantemente metabolizado pelo citocromo P450 3A4. Portanto, é improvável que a
atorvastatina altere significantemente a farmacocinética de outros substratos do citocromo
P450 3A4 (vide “Interações Medicamentosas”). Em animais, o metabólito orto-hidroxilado
sofre posteriormente glicuronidação.
Excreção: a atorvastatina e seus metabólitos são eliminados principalmente na bile após
metabolismo hepático e/ou extra-hepático; entretanto, o fármaco parece não sofrer
recirculação entero-hepática. A meia-vida de eliminação plasmática média em humanos é
de aproximadamente 14 horas, mas a meia-vida da atividade inibitória para a HMG-CoA
redutase é de 20 a 30 horas, devido à contribuição dos metabólitos ativos. Menos de 2% de
uma dose de atorvastatina é recuperada na urina após administração oral.
Populações Especiais
Idosos:
as concentrações plasmáticas da atorvastatina se apresentam mais elevadas
(aproximadamente 40% para Cmáx e 30% para AUC) em indivíduos idosos sadios (65 anos
de idade ou mais) do que em adultos jovens. O estudo ACCESS avaliou especificamente
pacientes idosos com relação ao alcance da meta de tratamento segundo o Programa
Nacional de Colesterol dos EUA (NCEP –
National Cholesterol Education Program
). O
estudo incluiu 1087 pacientes com menos de 65 anos, 815 pacientes com mais de 65 anos
e 185 pacientes com mais de 75 anos de idade. Não foram observadas diferenças entre
pacientes idosos e a população em geral com relação à segurança, eficácia ou alcance do
objetivo do tratamento de lípides.
Crianças: estudos de farmacocinética em crianças não estão disponíveis.
Sexo: as concentrações plasmáticas de atorvastatina em mulheres são diferentes das
observadas nos homens (aproximadamente 20% mais altas para Cmáx e 10% mais baixas
para AUC). Entretanto, não houve diferenças clinicamente significativas do efeito nos lípides
entre homens e mulheres.
Insuficiência renal: disfunção renal não apresenta influência nas concentrações plasmáticas
ou no efeito da atorvastatina como hipolipemiante. Portanto, não é necessário o ajuste de
dose em pacientes com disfunção
renal (vide “Posologia”).
Hemodiálise: apesar de não terem sido realizados estudos em pacientes com insuficiência
renal em estágio terminal, não se espera que a hemodiálise aumente significativamente o
clearance
da atorvastatina, uma vez que este fármaco se liga amplamente às proteínas
plasmáticas.
cit19com
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Insuficiência hepática: as concentrações plasmáticas de atorvastatina aumentam
acentuadamente (aproximadamente 16 vezes na Cmáx e 11 vezes na AUC) em pacientes
com hepatopatia
alcoólica crônica (classe B de Child-Pugh) (vide “Contra-indicações”).
Interações medicamentosas – o efeito de medicamentos co-administrados sobre a
farmacocinética de atorvastatina, bem como o efeito da atorvastatina sobre a
farmacocinética de medicamentos co-administrados é resumido nas Tabelas 5 e 6 (vide
“Advertências e Precauções” e “Interações Medicamentosas”):
Tabela 5 – Efeitos na farmacocinética da atorvastatina devido co-administração de
medicamentos
Medicamento co-administrado e
regime de dose
atorvastatina
Dose (mg) Alteração na
AUC
&
Alteração na
Cmax
&
#
ciclosporina 5,2 mg/kg/dia, dose estável 10 mg QD por 28 dias
?
7,7 vezes
?
9,7 vezes
#
lopinavir 400 mg BID/
ritonavir 100 mg BID , 14 dias
20 mg QD por 4 dias
?
5,9 vezes
?
4,7 vezes
#
ritonavir 400 mg BID/
saquinavir 400mg BID, 15 dias
40 mg QD por 4 dias
?
2,9 vezes
?
3,3 vezes
#
clarithromicina 500 mg BID, 9 dias 80 mg QD por 8 dias
?
3,4 vezes
?
4,4 vezes
#
itraconazol 200 mg QD, 4 dias
40 mg, SD
?
2,3 vezes
?
0,2 vez
#
Suco de
Grapefruit
, 240 mL QD*
40 mg, SD
?
0,37 vez
?
0,16 vez
diltiazem 240 mg QD, 28 dias
40 mg, SD
?
0,51 vezes 0 vez
eritromicina 500 mg QID, 7 dias
10 mg, SD
?
0,33 vezes
?
0,38 vezes
anlodipino 10 mg, dose única
80 mg, SD
?
?
?
?0,15 vez
?
0,12 vezes
cimetidina 300 mg QD, 4 semanas
10 mg QD por 2
semanas
?
0,001vezes
?
0,11 vezes
colestipol 10 mg BID, 28 semanas
40 mg QD por 28
semanas
Não determinado
?
0,26 vezes**
Maalox TC® 30 mL QD, 17 dias
10 mg QD por 15 dias
?
0,33 vez
?
0,34 vez
efavirenz 600 mg QD, 14 dias
10 mg for 3 dias
?
?
?
? 0,41 vez
?
0,01 vez
#
rifampicina 600 m g QD, 7 dias (co-
administrado)
40 mg SD
?
0,30 vez
?
1,72 vezes
#
rifampicina 600 m g QD, 5 dias (doses
separadas)
40 mg SD
?
0,80 vez
?
0,40 vez
#
gemfibrozila 600m g BID, 7 dias
40m g SD
? 0,35 vez
?
0,004 vez
#
fenofibrato 160mg QD , 7 days
40m g SD
? 0,03 vez
?
0,02 vez
QD = 1 vez ao dia; BID = 2 vezes ao dia; SD = dose única
&
alteração do número de “vezes” = alteração da razão [(I-B)/B], onde I = valor da farmacocinética durante a
fase de interação, e B = valor da farmacocinética durante o período basal; %alteração = % razão de
alteração
#
vide “Advertências e Precauções” e “Interações Medicamentosas” para significância clínica
* Aumentos elevados na AUC (até 1,5 vezes) e/ou Cmax (até 71%) foram relatados com o consumo
excessivo de suco de
Grapefruit
(= 750 mL – 1,2 litro/dia).
** Amostra única administrada 8 – 16 h pós-dose
Devido ao m ecanismo de dupla interação da rifampicina, é recomendada a co-administração simultânea de
atorvastatina com rifampicina, porque a
administração de atorvastatina após administração de rifamcipina
foi associada a uma redução significativa das concentrações plasmáticas de atorvastatina.
cit19com
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Tabela 6 – Efeito da atorvastatina na farmacocinética de medicamentos co-
administrados
atorvastatina
Medicamento co-administrado e regime de dose
Medicamento/Dose (mg)
Alteração na AUC
&
Alteração na Cmax
&
80 mg QD por 15 dias antipirina, 600mg SD
?
0,03 vez
?
0,11 vez
80 mg QD por 14 dias
#
digoxina 0.25mg QD, 20 dias
?
0,15 vez
?
0,20 vez
40 mg QD por 22 dias Contraceptivo oral QD, 2 meses
- noretindrona 1mg
-etinilestradiol 35 µg
?
0,28 vez
?
0,19 vez
?
0,23 vez
?
0,30 vez
QD = 1 vez ao dia; SD = dose única
&
% alteração = % razão de alteração [(I-B)/B], onde I = valor da farmacocinética durante a fase de interação,
e B = valor da farmacocinética durante a fase basal
#
vide “Interações Medicamentosas” para significância clínica
Dados de Segurança Pré-Clínicos
Carcinogênese, Mutagênese e Distúrbios da Fertilidade
A atorvastatina não se mostrou carcinogênica em ratos. A dose máxima utilizada f oi 63
vezes maior, em mg/kg de peso corpóreo, do que a dose máxima recomendada para
humanos (80 mg/dia) e de 8 a 16 vezes maior baseada nos valores de AUC(0-24). Em um
estudo de 2 anos realizado com camundongos, as incidências de adenomas
hepatocelulares em machos e de carcinomas hepatocelulares em fêmeas se mostraram
aumentadas na dose máxima utilizada, que foi 250 vezes superior, em mg/kg de peso
corpóreo, do que a dose máxima recomendada para humanos. A exposição sistêmica foi de
6 a 11 vezes superior, baseada na AUC(0-24). Todos os outros fármacos quimicamente
semelhantes desta classe induziram tumores em ratos e camundongos com doses de 12 a
125 vezes superiores à dose clínica máxima recomendada, baseada em mg/kg de peso
corpóreo.
A atorvastatina não demonstrou potencial mutagênico ou clastogênico em 4 testes
in vitro
,
com ou sem ativação metabólica, nem em 1 estudo
in vivo.
Apresentou-se negativa para o
teste de Ames com
Salmonella typhimurium
e
Escherichia coli
e no ensaio
in vitro
de
HGPRT
forward mutation
em células pulmonares de
hamster chinês. Não produziu
aumentos significantes em aberrações cromossômicas no ensaio
in vitro
com células
pulmonares de hamster chinês e se apresentou negativa no teste
in vivo
de
mouse
micronucleus.
Não foi observado efeito adverso na fertilidade ou reprodução em ratos machos que
receberam doses de atorvastatina de até 175 mg/kg/dia ou em f êmeas que receberam
doses de até 225 mg/kg/dia. Estas doses são de 100 a 140 vezes superiores, em mg/kg de
peso corpóreo, à dose máxima recomendada para humanos. A atorvastatina não causou
efeito adverso nos parâmetros de esperma ou sêmem, ou na histopatologia do órgão
reprodutivo em cães que receberam doses de 10, 40 ou 120 mg/kg por 2 anos.
INDICAÇÕES
Citalor® (atorvastatina cálcica) é indicado como um adjunto à dieta para o tratamento de
pacientes com níveis elevados de CT, LDL-C, apo B e triglicérides, para aumentar os níveis
de HDL-C em pacientes com hipercolesterolemia primária (hipercolesterolemia
heterozigótica familiar e não-familiar), hiperlipidemia combinada
(mista) (Fredrickson tipos
IIa e IIb), níveis elevados de triglicérides séricos (Fredrickson
tipo IV) e para pacientes com
disbetalipoproteinemia (Fredrickson
tipo III) que não respondem de f orma adequada à dieta.
cit19com
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Citalor® também é indicado para a redução do CT e do LDL-C em pacientes com
hipercolesterolemia familiar homozigótica.
Em pacientes com doença cardiovascular e/ou dislipidemia, Citalor® está indicado na
síndrome coronária aguda (angina instável e infarto do miocárdio não-transmural – sem
onda Q) para a prevenção secundária do risco combinado de morte, infarto do miocárdio
não-fatal, parada cardíaca e re-hospitalização de pacientes com angina do peito.
Em pacientes com doença cardíaca coronariana clinicamente evidente, Citalor® é indicado
para redução do risco de: infarto do miocárdio não-fatal; acidente vascular cerebral f atal e
não-fatal; procedimentos de revascularização; hospitalização por insuficiência cardíaca
congestiva; angina.
Prevenção de Complicações Cardiovasculares:
Em pacientes sem evidência clínica de
doença cardiovascular e com ou sem dislipidemia, porém com múltiplos fatores de risco
para doença coronariana como tabagismo, hipertensão, diabetes, baixo nível de HDL-C ou
história familiar de doença coronariana precoce, Citalor® está indicado para redução do
risco de doença coronariana fatal e infarto do miocárdio não-fatal, acidente vascular
cerebral, procedimentos de revascularização e angina do peito.
Pacientes Pediátricos (10 a 17 anos):
Citalor® também é indicado como um adjuvante à
dieta de redução dos níveis de CT, LDL-C e Apo B em meninas pós-menarca e meninos,
entre 10 e 17 anos, com hipercolesterolemia familiar heterozigótica se, após a realização de
um teste adequado de terapia
dietética, os níveis de LDL-C continuarem = 190 mg/dL ou =
160 mg/dL e houver um histórico familiar positivo para doença cardiovascular prematura, ou
presença de 2 ou mais f atores de risco cardiovascular no paciente pediátrico.
CONTRA-INDICAÇÕES
Citalor® (atorvastatina cálcica) é contra-indicado a pacientes que apresentam
hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula; doença hepática ativa ou
elevações persistentes inesperadas das transaminases séricas, excedendo em 3
vezes o limite superior da normalidade; durante a gravidez ou lactação ou a mulheres
em idade fértil que não estejam utilizando medidas contraceptivas eficazes. Citalor®
deve ser administrado a adolescentes e mulheres em idade fértil somente quando a
gravidez se verificar altamente improvável e desde que estas pacientes tenham sido
informadas dos potenciais riscos ao feto.
ADVERTÊNCIAS
E
PRECAUÇÕES
Em indivíduos em fase de crescimento ou pré-púberes, a terapêutica de escolha inicial para
a hipercolesterolemia familiar heterozigótica é constituída por fármacos não absorvidos,
como a colestiramina ou o colestipol. A associação desses agentes com Citalor®
(atorvastatina cálcica) pode ser utilizada para que doses mais elevadas de atorvastatina não
sejam necessárias para atingir as metas de tratamento. Foram conduzidos estudos de
eficácia e segurança em pacientes pediátricos com hipercolesterolemia familiar por um
período máximo de 52 semanas. Portanto, recomenda-se adequada monitoração desses
pacientes quando o período de administração de Citalor® for superior a 1 ano.
Efeitos Hepáticos:
Assim como ocorre com outros agentes redutores de lípides da mesma
classe, elevações moderadas (> 3 vezes o limite superior da normalidade) das
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transaminases séricas foram relatadas após tratamento com atorvastatina. A função
hepática foi monitorada tanto durante estudos clínicos de atorvastatina pré-comercialização
quanto em estudos pós-comercialização, administrando-se as doses de 10, 20, 40 e 80 mg.
Aumentos persistentes nas transaminases séricas (> 3 vezes o limite superior da
normalidade em duas ou mais ocasiões) ocorreram em 0,7% dos pacientes que receberam
atorvastatina nestes estudos clínicos. As incidências dessas anormalidades foram de 0,2%,
0,2%, 0,6% e 2,3% para doses de 10, 20, 40 e 80 mg, respectivamente. Em geral, os
aumentos não estavam associados à icterícia ou a outros sinais e sintomas clínicos.
Quando a dose de atorvastatina foi reduzida ou o tratamento foi interrompido ou
descontinuado, os níveis de transaminases retornaram aos níveis anteriores ao tratamento.
A maioria dos pacientes continuou o tratamento com uma dose reduzida de atorvastatina
sem seqüelas. Estudo Tratamento até Novas Metas (Treating to New Targets - TNT): no
estudo TNT, incluindo 10.001 indivíduos com doença cardíaca coronariana clinicamente
evidente tratados com Citalor® 10 mg/dia (n=5006) ou Citalor® 80 mg/dia (n=4995), foram
observados mais eventos adversos sérios e descontinuações em decorrência de eventos
adversos no grupo recebendo a dose alta de atorvastatina (92, 1,8%; 497, 9,9%,
respectivamente) comparado ao grupo recebendo a dose baixa (69, 1,4%; 404, 8,1%,
respectivamente) durante uma mediana de acompanhamento de 4,9 anos. Elevações
persistentes nas transaminases (
=
3 vezes o limite superior da normalidade [LSN] duas
vezes dentro de 4-10 dias) ocorreram em 62 (1,3%) indivíduos recebendo atorvastatina 80
mg e em nove (0,2%) indivíduos recebendo atorvastatina 10 mg. Elevações na creatina
quinase (
=
10 vezes o LSN) foram de modo geral baixas, porém mais altas no grupo de
tratamento recebendo a dose alta de atorvastatina (13; 0,3%) comparado ao grupo
recebendo a dose baixa de atorvastatina (6; 0,1%). Estudo Redução Incremental nos
Endpoints
Através da Redução Agressiva de Lipídeos (
Incremental Decrease in Endpoints
Through Aggressive Lipid Lowering
- IDEAL): o estudo IDEAL incluiu 8.888 indivíduos
tratados com Citalor® 80 mg/dia (n=4439) ou sinvastatina 20-40 mg/dia (n=4449), não foi
observada diferença na freqüência global de eventos adversos ou eventos adversos sérios
entre os grupos de tratamento, durante uma mediana de tratamento de 4,8 anos. Testes de
função hepática devem ser realizados antes do início e periodicamente durante o
tratamento. Pacientes que desenvolverem qualquer sinal ou sintoma sugestivo de danos
hepáticos devem realizar testes de função hepática. Os que desenvolverem níveis de
transaminases elevados devem ser monitorados até que a(s) anormalidade(s) se
resolva(m). Se um aumento de AST e ALT (TGO e TGP) maior que 3 vezes o limite superior
da normalidade persistir, recomenda-se a redução da dose ou a descontinuação do
tratamento com Citalor®. A atorvastatina pode causar elevação dos níveis de transaminases
(vide “Reações Adversas”). A atorvastatina deve ser utilizada com precaução em pacientes
que consomem quantidades substanciais de álcool e/ou apresentam histórico de doença
hepática. Doença
hepática ativa ou elevações persistentes e inesperadas das
transaminases são contra-indicações ao uso de atorvastatina (vide “Contra-indicações”).
Efeitos na Musculatura Esquelética:
Mialgia foi relatada em pacientes tratados com
atorvastatina (vide “Reações Adversas”). Miopatia, definida como dor ou fraqueza muscular
em conjunto com aumentos nos valores de creatina fosfoquinase (CPK) maiores que 10
vezes o limite superior da normalidade, deve ser considerada em qualquer paciente com
mialgias difusas, alterações da sensibilidade ou fraqueza muscular e/ou elevações
consideráveis de CPK. Os pacientes devem ser informados a relatar imediatamente a
ocorrência inesperada de dor muscular, alterações da sensibilidade ou f raqueza muscular,
particularmente se for acompanhada de mal-estar ou febre. O tratamento com Citalor® deve
ser descontinuado no caso de ocorrência de níveis consideravelmente elevados de CPK ou
de diagnose ou suspeita de miopatia. O risco de miopatia durante o tratamento com
fármacos desta classe é aumentado com a administração concomitante de ciclosporina,
fibratos, eritromicina, niacina ou antifúngicos azólicos. Muitos destes f ármacos inibem o
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metabolismo do citocromo P450 3A4 e/ou o transporte do fármaco. A CYP3A4 é a principal
isoenzima hepática conhecida por estar envolvida na biotransformação da atorvastatina. Os
médicos que considerarem o tratamento concomitante de atorvastatina e fibratos,
eritromicina, medicamentos imunossupressores, antif úngicos azólicos ou niacina em doses
que alteram o perfil lipídico, devem avaliar cuidadosamente os potenciais benefícios e riscos
e devem monitorar cuidadosamente os pacientes para qualquer sinal e sintoma de dor
muscular, alterações da sensibilidade ou fraqueza muscular, particularmente durante os
meses iniciais de tratamento e durante qualquer período de aumento
de dose
de um dos
medicamentos. Por isso, doses de atorvastatina menores (inicial e de manutenção) também
devem ser consideradas quando a atorvastatina é co-administrada com os medicamentos
citados. Suspensões temporárias de atorvastatina podem ser apropriadas durante a terapia
com ácido fusídico (vide “Interações Medicamentosas”). Determinações periódicas de
creatina fosfoquinase (CPK) podem ser consideradas em tais situações, mas não há
qualquer garantia de que tal monitoração irá prevenir a ocorrência de miopatia grave. A
atorvastatina pode causar elevação dos níveis de creatina f osfoquinase (vide “Reações
Adversas”). Assim como ocorre com outros fármacos dessa classe, foram relatados raros
casos de rabdomiólise acompanhada de insuficiência renal aguda decorrente de
mioglobinúria. Histórico de comprometimento renal pode ser fator de risco para desenvolver
rabdomiólise. Os efeitos musculoesqueléticos de tais pacientes devem ser monitorados
frequentemente. O tratamento com Citalor® deve ser interrompido temporariamente ou
descontinuado em qualquer paciente com uma condição grave e aguda sugestiva de
miopatia ou que apresente um f ator de risco que o predisponha ao desenvolvimento de
insuficiência
renal decorrente de rabdomiólise (por exemplo, infecção aguda grave,
hipotensão, cirurgia de grande porte, politraumatismos, distúrbios metabólicos, endócrinos e
eletrolíticos graves e convulsões não controladas).
AVC Hemorrágico:
Uma análise
post-hoc
de um estudo clínico com 4731 pacientes sem
DAC que tiveram AVC ou AIT no período de 6 meses e foram iniciados com atorvastatina 80
mg, apresentaram uma incidência maior de AVC hemorrágico no grupo com atorvastatina
80 mg comparado ao grupo com placebo (55 da atorvastatina
vs.
33 do placebo). Pacientes
com AVC hemorrágico prévio parecem apresentar um risco maior para AVC hemorrágico
recorrente (7 de atorvastatina
vs.
2 de placebo). Entretanto, em pacientes tratados com
atorvastina 80 mg ocorreram poucos eventos de AVC de qualquer tipo (265
vs.
311) e
poucos eventos de DAC (123
vs.
204) (vide “Propriedades Farmacodinâmicas – AVC
recorrente”).
Uso durante a Gravidez e a Lactação:
Citalor® é contra-indicado durante a gravidez.
Mulheres em idade fértil devem utilizar medidas contraceptivas eficazes. Citalor®
deve ser
administrado a mulheres em idade fértil
somente quando a gravidez se verificar altamente
improvável e desde que estas pacientes tenham sido informadas dos potenciais riscos ao
feto. Citalor® é contra-indicado durante a lactação. Não se sabe se a atorvastatina é
excretada no leite materno. Devido ao potencial de ocorrência de reações adversas em
lactentes, mulheres utilizando Citalor® não devem amamentar.
Citalor ® é um medicamento classificado na categoria X de risco de gravidez.
Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que
possam ficar grávidas durante o tratamento.
Uso em Crianças:
A segurança e eficácia em pacientes com hipercolesterolemia familiar
heterozigótica foram avaliadas em um estudo clínico controlado de 6 meses de duração em
meninas pós-menarca e meninos, com idade variando entre 10 e 17 anos. Os pacientes
tratados com Citalor® apresentaram um perfil de eventos adversos similar àqueles
observados em indivíduos do grupo placebo. Os eventos adversos mais comumente
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observados nos 2 grupos, independente da avaliação de causalidade, foram as infecções.
Não foram estudadas doses superiores a 20 mg nesta população de pacientes.
Neste
estudo controlado limitado não houve efeito detectável no crescimento ou maturação sexual
em rapazes ou no prolongamento do ciclo menstrual das adolescentes. As adolescentes
devem ser aconselhadas sobre os métodos contraceptivos apropriados enquanto estiverem
submetidas à terapia com Citalor® (vide “Contra-indicações” e “Advertências e
Precauções”).
Citalor® não foi avaliado em estudos clínicos controlados envolvendo
pacientes pré-adolescentes ou pacientes com idade inferior a 10 anos de idade.
A
eficácia clínica foi avaliada com doses de até 80 mg/dia durante 1 ano em um estudo não-
controlado em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, incluindo 8
pacientes pediátricos.
Efeitos na Habilidade de Dirigir ou Operar Máquinas:
Não há evidências de que Citalor®
possa afetar a habilidade do paciente de dirigir ou operar máquinas.
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
O risco de miopatia durante o tratamento com inibidores da HMG-CoA redutase se
apresenta aumentado com a administração concomitante de ciclosporina, fibratos, niacina
em doses que alteram o perfil lipídico ou inibidores do citocromo P450 3A4, por exemplo,
eritromicina e antifúngicos azólicos (vide a seguir e “Posologia – Uso combinado com
outros medicamentos” e “Advertências e Precauções – Efeitos na Musculatura
Esquelética”).
Inibidores do citocromo P450 3A4:
a atorvastatina é metabolizada pelo citocromo P450
3A4. Administração concomitante de atorvastatina com inibidores do citocromo P450 3A4
pode levar a aumentos na concentração plasmática de atorvastatina. A extensão da
interação e potencialização dos efeitos dependem da variabilidade dos efeitos sobre o
citocromo P450 3A4: inibidores do transportador OATP1B1: a atorvastatina e os metabólitos
de atorvastatina são substratos do transportador OATP1B1. Os inibidores de OATP1B1 (por
exemplo, ciclosporina) podem aumentar a biodisponibilidade da atorvastatina. A co-
administração de atorvastatina 10 mg e ciclosporina 5,2 mg/kg/dia resultou em aumento de
7,7 vezes na exposição de atorvastatina (vide “Posologia – Uso combinado com outros
medicamentos”); eritromicina/claritromicina: a co-administração de atorvastatina e
eritromicina (500 mg, a cada 6 horas) ou claritromicina (500 mg, a cada 12 horas), inibidores
conhecidos do citocromo P450 3A4, foi associada a concentrações plasmáticas mais
elevadas da atorvastatina (vide “Advertências e Precauções – Efeitos na Musculatura
Esquelética”); inibidores da protease: a co-administração de atorvastatina e inibidores da
protease, inibidores conhecidos do citocromo P450 3A4, f oi associada ao aumento nas
concentrações plasmáticas de atorvastatina; cloridrato de diltiazem: a co-administração de
atorvastatina (40 mg) com diltiazem (240 mg) foi associado com concentrações plasmáticas
maiores de atorvastatina; cimetidina: um estudo de interação de atorvastatina com
cimetidina foi realizado e não foi observada interação clinicamente significativa; itraconazol:
a co-administração de atorvastatina (20 a 40 mg) e itraconazol (200 mg) foi associada ao
aumento na AUC de atorvastatina;
suco de
grapefruit
: contém 1 ou mais componentes que
inibem a CYP 3A4 e pode aumentar as concentrações plasmáticas de atorvastatina,
especialmente com consumo excessivo de suco de
grapefruit
(> 1,2 litros por dia).
Indutores do citocromo P450 3A
: a administração concomitante de atorvastatina com
indutores do citocromo P450 3A4 (por ex., efavirenz, rifampicina) pode levar a reduções
variáveis nas concentrações plasmáticas de atorvastatina. Devido ao mecanismo de
interação dupla de rifampicina, (indução e inibição do citocromo P450 3A4 de hepatócito
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transportador de captação OATP1B1), é recomendada a co-administração de atorvastatina
com rifampicina, porque a administração de atorvastatina após administração de rifamcipina
foi associada com uma redução significativa das concentrações plasmáticas de
atorvastatina.
antiácidos:
a co-administração de atorvastatina com um antiácido na forma de suspensão
oral contendo hidróxido de magnésio e de alumínio provocou uma diminuição nas
concentrações plasmáticas de atorvastatina de aproximadamente 35%; entretanto, a
redução no LDL-C não apresentou alterações.
antipirina:
uma vez que a atorvastatina não afeta a farmacocinética da antipirina, não são
esperadas interações com outros fármacos metabolizados através das mesmas isoenzimas.
colestipol:
as concentrações plasmáticas de atorvastatina foram menores
(aproximadamente 25%) quando o colestipol foi administrado com atorvastatina. Entretanto,
os efeitos nos lípides foram maiores quando a atorvastatina e colestipol foram co-
administrados em comparação à administração isolada de qualquer um dos fármacos.
digoxina:
quando foram co-administradas doses múltiplas de digoxina e atorvastatina 10
mg, as concentrações plasmáticas no estado de equilíbrio não foram afetadas. Entretanto,
as concentrações de digoxina aumentaram em aproximadamente 20% após a
administração diária de digoxina com atorvastatina 80 mg. Pacientes utilizando digoxina
devem ser monitorados adequadamente.
azitromicina:
a co-administração de atorvastatina (10 mg, 1 vez ao dia) e azitromicina (500
mg, 1 vez ao dia) não alterou as concentrações plasmáticas da atorvastatina.
contraceptivos orais:
a co-administração com um contraceptivo oral contendo
noretindrona e etinilestradiol aumentou os valores de AUC da noretindrona e do
etinilestradiol em aproximadamente 30% e 20%. Estas elevações devem ser consideradas
na escolha do contraceptivo oral em mulheres utilizando
atorvastatina.
varfarina:
foi realizado um estudo de interação de atorvastatina com varfarina e não foi
observada qualquer interação clinicamente significante.
anlodipino:
num estudo de interação medicamentosa em pacientes saudáveis, a co-
administração de atorvastatina 80 mg e anlodipino 10 mg resultou em um aumento de 18%
na exposição de atorvastina que não foi clinicamente signiticativa.
ácido fusídico:
embora os estudos de interação entre atorvastatina e ácido fusídico não
tenham sido conduzidos, problemas musculares graves, como rabdomiólise, foram
relatados na experiência pós-comercialização com esta combinação. Os pacientes devem
ser monitorados frequentemente e a suspensão temporária do tratamento com atorvastatina
pode ser apropriada.
outros tratamentos concomitantes:
em estudos clínicos, a atorvastatina foi utilizada
concomitantemente com agentes anti-hipertensivos e terapia de reposição de estrógenos
sem evidências de interações adversas clinicamente significantes. Estudos de interação
com agentes específ icos não foram realizados.
REAÇÕES
ADVERSAS
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Citalor® (atorvastatina cálcica) é geralmente bem tolerado. As reações adversas foram
geralmente de natureza leve e transitória. Um banco de dados de 16.066 pacientes dos
estudos de atorvastatina placebo-controlados (8755 Citalor®
versus
7311 placebo) tratados
por um período médio de 53 semanas, descontinuaram devido a eventos adversos 5,2% de
pacientes recebendo atorvastatina e 4,0% dos pacientes recebendo placebo.
Os efeitos adversos mais freqüentes (1% ou mais) que podem ser associados ao
tratamento com atorvastatina, em pacientes participando de estudos clínicos placebo-
controlados incluem:
Infecções e infestações:
nasofaringite.
Metabólico e Nutricional
: hiperglicemia.
Respiratório, torácico e mediastinal:
dor faringolaríngea, epistaxe.
Gastrintestinal:
náusea, diarréia, dispepsia, f latulência.
Músculo-esquelético e tecido conjuntivo:
artralgia, dor nas extremidades, dor
musculoesquelética, espasmos musculares, mialgia, edema articular.
Laboratorial:
alterações nas funções hepáticas, aumento da creatina fosfoquinase
sanguínea.
Os seguintes efeitos adversos adicionais foram relatados nos estudos placebo-controlados
com atorvastatina:
Psiquiátrico
: pesadelo.
Olhos:
visão turva.
Ouvido e labirinto:
tinido.
Gastrintestinal:
desconforto abdominal, eructação.
Hepatobiliares:
hepatite e colestase.
Pele e tecido subcutâneo:
urticária.
Músculo-esquelético e tecido conjuntivo:
fadiga muscular, cervicalgia.
Geral:
mal-estar, febre.
Laboratorial:
células brancas positivas na urina.
Nem todos os efeitos listados acima tiveram, necessariamente, uma relação de causalidade
associada ao tratamento com atorvastatina.
Pacientes Pediátricos (idade entre 10 e 17 anos)
Em um estudo clínico controlado de 26 semanas, com meninas pós-menarca e meninos
(n=140), o perfil de segurança e tolerabilidade de Citalor® de 10 a 20 mg/dia foi, de modo
geral, semelhante ao do placebo (vide “Advertências e Precauções – Uso em Crianças”). Os
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eventos adversos mais comuns observados nos 2 grupos, independente da avaliação de
causalidade, foram as infecções.
Experiência Pós-Comercialização
Na experiência pós-comercialização de Citalor® os seguintes efeitos indesejáveis adicionais
foram relatados:
Hematológico e linfático
: trombocitopenia.
Imunológico:
reações alérgicas (incluindo anafilaxia).
Lesão, envenenamento e complicações do procedimento
: ruptura do tendão.
Metabólico e Nutricional
: aumento de peso.
Sistema nervoso:
hipoestesia, amnésia, tontura, disgeusia.
Pele e tecido subcutâneo:
síndrome de Stevens-Johnson
,
necrólise epidérmica tóxica,
eritema multiforme, erupção cutânea bolhosa.
Músculo-esquelético e tecido conjuntivo
: rabdomiólise, dor nas costas.
Geral
: dor no peito, edema periférico, fadiga.
PO SO LOGIA
Antes de ser instituída a terapia com Citalor® (atorvastatina cálcica), deve ser realizada uma
tentativa de controlar a hipercolesterolemia com dieta apropriada, exercícios e redução de
peso em pacientes obesos, e tratar outros problemas médicos subjacentes. O paciente
deve continuar com a dieta padrão para redução do colesterol durante o tratamento com
Citalor®. A dose pode variar de 10 a 80 mg, em dose única diária. As doses podem ser
administradas a qualquer hora do dia, com ou sem alimentos. As doses inicial e de
manutenção devem ser individualizadas de acordo com os níveis basais de LDL-C, a meta
do tratamento e a resposta do paciente. Após o início do tratamento e/ou durante o ajuste
de dose de atorvastatina, os níveis lipídicos devem ser analisados dentro de 2 a 4 semanas,
e a dose deve ser ajustada adequadamente.
Uso em Pacientes com Hipercolesterolemia Primária e Hiperlipidemia Combinada
(Mista):
A maioria dos pacientes é controlada com 10 mg de atorvastatina em dose única
diária. A resposta terapêutica é evidente dentro de 2 semanas, e a resposta máxima é
geralmente atingida em 4 semanas. A resposta é mantida durante tratamento crônico.
Uso em Pacientes com Hipercolesterolemia Familiar Homozigótica:
Adultos:
em um
estudo de uso por compaixão em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica,
a maioria dos pacientes respondeu a 80 mg de atorvastatina com uma redução maior que
15% no LDL-C (18%
45%).
Uso em Crianças (idade entre 10 e 17 anos) com Hipercolesterolemia Familiar
Heterozigótica:
A dose inicial recomendada de Citalor® é de 10 mg/dia; a dose máxima
recomendada é de 20 mg/dia (não foram estudadas doses superiores a 20 mg nesta
população de pacientes). As doses devem ser individualizadas de acordo com a meta
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recomendada para a terapia (vide “Indicações” e “Propriedades Farmacodinâmicas”). Os
ajustes devem ser feitos em intervalos de 4 semanas ou mais.
Uso em Pacientes com Insuficiência Hepática:
Vide “Contra-indicações” e “Advertências
e Precauções”.
Uso em Pacientes com Insuficiência Renal:
A insuficiência renal não apresenta influência
nas concentrações plasmáticas da atorvastatina ou na redução de LDL-C com atorvastatina.
Portanto, o ajuste de dose não é necessário (vide “Advertências e Precauções).
Uso em Idosos:
Não foram observadas diferenças entre pacientes idosos e a população
em geral com relação à segurança, eficácia ou alcance do objetivo do tratamento de lípides
(vide “Propriedades Farmacocinéticas – Populações Especiais”).
Uso combinado com outros medicamentos:
quando a co-administração de atorvastatina
e ciclosporina é necessária, a dose de atorvastatina não deve exceder 10 mg (vide
“Advertências e Precauções – Efeitos na Musculatura Esquelética” e “Interações
Medicamentosas”).
SUPERDOSAGEM
Não há tratamento específico para superdosagem com atorvastatina. No caso de
superdosagem, o paciente deve receber tratamento sintomático e devem ser instituídas
medidas de suporte, conforme a necessidade. Devido à alta ligação às proteínas
plasmáticas, a hemodiálise não deve aumentar o
clearance
da atorvastatina
significativamente.
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PARTE IV
DIZERES LEGAIS
MS – 1.0216.0062
Farmacêutica Responsável: Raquel Oppermann – CRF-SP nº 36144
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA
Número do lote e data de fabricação: vide embalagem externa
Citalor® 10 mg e 20 mg
Fabricado e embalado por:
Laboratórios Pfizer Ltda.
Guarulhos – SP
Citalor® 40 mg
Fabricado por:
Pfizer Ireland Pharmaceuticals
Loughbeg, County Cork – Irlanda
Embalado por:
Gödecke GmbH
Freiburg – Alemanha
Citalor® 80 mg
Fabricado por:
Pfizer Pharmaceuticals LTD
Vega Baja – Porto Rico
Embalado por:
Gödecke GmbH
Freiburg – Alemanha
Distribuído por:
LABORATÓRIOS PFIZER LTDA.
Av. Monteiro Lobato, 2.270
CEP 07190-001 – Guarulhos – SP
CNPJ n° 46.070.868/0001-69
Indústria Brasileira.
Fale Pfizer 0800-16-7575
www.pfizer.com.br
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